張 弛，段小英，楊志偉

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代大家王清任創(chuàng)立的體現(xiàn)益氣活血治法的代表方，亦是治療中風(fēng)后遺癥的常用方，因其臨床療效顯著，頗受歷代醫(yī)家推崇，后世醫(yī)家對(duì)該方的臨床應(yīng)用亦多有發(fā)揮，被廣泛應(yīng)用于臨床各科。為更好地明其理法，諳其宜忌，妥當(dāng)加減，發(fā)揮其臨床療效，本研究試溯源求本以明其理法，并結(jié)合臨床應(yīng)用，從精準(zhǔn)用方、加減得當(dāng)、適應(yīng)證、禁忌證、療效發(fā)揮等幾個(gè)方面對(duì)該方的臨床應(yīng)用事宜進(jìn)行探討，以期更好發(fā)揮其臨床療效。

1　溯源求本，明其理法

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代醫(yī)家王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)，由生黃芪四兩、當(dāng)歸尾二錢(qián)、赤芍一錢(qián)半、地龍一錢(qián)、川芎一錢(qián)、紅花一錢(qián)、桃仁一錢(qián)組成[1]。有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，以大補(bǔ)元?dú)鉃橹?，活血通絡(luò)為輔，開(kāi)創(chuàng)補(bǔ)氣活血之先河。

1.1究其方名王氏將人體生理狀況下的元?dú)庠O(shè)定為“十成”，若橫向均分元?dú)?，則左右各有“五分”，若縱向均分元?dú)猓瑒t上下各有“五分”，故方名“補(bǔ)陽(yáng)還五”，乃補(bǔ)益虧耗的五成元?dú)庵猓⑹驹獨(dú)馓澨撘话隱2]。

1.2考其劑量黃芪獨(dú)重，諸藥皆輕，黃芪一味之劑量是其他藥物總劑量的5倍，《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云：“觀其方用黃芪四兩、歸尾二錢(qián)、赤芍錢(qián)半、川芎、桃仁、紅花各一錢(qián)、加地龍亦一錢(qián)，主治半身不遂。方以黃芪為君，當(dāng)歸為臣，若例以古法當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪五倍于當(dāng)歸，則二錢(qián)之歸宜君以一兩之芪。若四兩之芪即當(dāng)臣以八錢(qián)之歸。今則芪以二十倍于歸矣。大約欲以還五成之虧，有必需乎四兩者”[3]。足以見(jiàn)得本方是以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。

1.3審其主治病機(jī)補(bǔ)陽(yáng)還五湯主治氣虛血瘀證，且以氣虛為甚，因虛致瘀，可見(jiàn)其病機(jī)為中風(fēng)之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“……專以氣虛立論，謂人之元?dú)?，全體原十分，有時(shí)損去五分，所余五分，雖不能充體，猶可支持全身。而氣虛者，經(jīng)絡(luò)必虛，有時(shí)氣從經(jīng)絡(luò)虛處透過(guò)，并于一邊，彼無(wú)氣之邊，即成偏枯”[4]。

1.4觀其主治《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言謇澀，口角流涎，小便頻數(shù)，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁”[1]，上述癥狀同時(shí)見(jiàn)舌暗淡，苔白，脈緩無(wú)力，屬氣虛血瘀且氣虛盛者，為補(bǔ)陽(yáng)還五湯所主治。王氏臨證素來(lái)重視人體氣血的重要作用，認(rèn)為人的活動(dòng)“全仗元?dú)?。若元?dú)庾?，則有力；元?dú)馑?，則氣絕，則死矣”。在中風(fēng)論治中，王氏提出元?dú)馓潛p是中風(fēng)偏癱的“本源”，指出“半身無(wú)元?dú)狻眲t半身不遂，“氣虛不固津液”則口角流涎，“氣虛不能提固”則小便頻數(shù)或遺尿失禁[5]?？梢?jiàn)其主治以氣虛為本，血瘀為標(biāo)。

2　辨證施治，精準(zhǔn)用方

補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用補(bǔ)氣藥，與少量活血藥相配伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧；且補(bǔ)氣不壅滯，活血又不傷正。該方從配伍到臨床運(yùn)用有以下顯著特點(diǎn)。

2.1重在補(bǔ)虛方中重用黃芪四兩取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力，王氏認(rèn)為此藥斷不可少，如果“患者先有人耳之言，畏懼黃芪者”，要采取措施，先用“一、二兩”，以后逐漸“加至四兩”，若見(jiàn)微效，即“日服兩付”，用至八兩[1]。王氏如此大劑量服用黃芪補(bǔ)氣，實(shí)屬罕見(jiàn)。

2.2輔以祛瘀王氏在血瘀證的防治方面造詣精深，其所活血逐瘀諸方大多流傳至今應(yīng)用。其對(duì)氣虛發(fā)病，則認(rèn)為是“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，因而提出“氣虛血瘀”論[5]，臨證則強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上配合活血祛瘀藥物以提高治療效果。補(bǔ)陽(yáng)還五湯體現(xiàn)了王氏這一思想，但基于桃仁、紅花、歸尾等易于耗損人體正氣，因而在治療因虛至瘀的補(bǔ)陽(yáng)還五湯中僅使用了歸尾二錢(qián)，赤芍錢(qián)半，桃仁、紅花各一錢(qián)，其分量之輕在《醫(yī)林改錯(cuò)》的逐瘀方中絕無(wú)僅有。

2.3宜長(zhǎng)期服用王氏認(rèn)為“氣虛”所至半身不遂，無(wú)論其屬初患還是久病，均可服用，且以其為纏綿難愈之疾而主張“常服”以“保病不加重”，已經(jīng)治愈患者，亦“藥不可斷”，……或隔三五日吃一付，或七八日吃一付[1]，以防止復(fù)發(fā)。臨床這種能防能治、寓防于治的方劑，實(shí)不可多得。

2.4證屬氣虛血瘀者均可選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效，多用于中風(fēng)，尤其是用于缺血性中風(fēng)、中風(fēng)恢復(fù)期。臨床實(shí)踐證實(shí)，本方治療出血性中風(fēng)、中風(fēng)急性期、中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥等屬于氣虛血瘀者均有顯著療效?，F(xiàn)代常將本方用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱、或單側(cè)上肢或下肢痿軟、頸性眩暈、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥等屬氣虛血瘀者。

3　細(xì)究方意，明其宜忌

補(bǔ)陽(yáng)還五湯常用于治療中風(fēng)，而中風(fēng)的發(fā)生病因病機(jī)十分復(fù)雜，大凡有風(fēng)、火、痰、濕、氣虛、血瘀等不同因素均可致病。王氏執(zhí)其一端，臨證僅從“氣虛”論治，未免范圍狹窄，因而在使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯時(shí)，務(wù)必詳細(xì)辨證，審慎應(yīng)用，以保無(wú)誤。

3.1適應(yīng)證臨床應(yīng)用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脈緩無(wú)力為辨下要點(diǎn)，即本方的適應(yīng)證為：首先是正氣虧虛(如身倦乏力、少氣懶言、聲低息微、頭暈、易汗、大便溏薄或無(wú)力努解、小便清長(zhǎng)等)，其次為余邪已清，三是舌淡苔白，四是脈虛無(wú)力。

3.2禁忌證一是正氣未虛或陰虛陽(yáng)亢者，二是風(fēng)、火、痰、濕等邪盛或余邪未清者，三是舌紅苔黃、厚、膩或黑燥者，四是脈洪大有力者，見(jiàn)其中一項(xiàng)，不論新久，均應(yīng)禁用本方。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“……然王氏書(shū)中未言脈象如何，若遇脈之虛而無(wú)力者，其方原可見(jiàn)效；若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見(jiàn)，此固不可不慎也”[4]。

3.3不必過(guò)忌今有醫(yī)者以肝陽(yáng)上亢為高血壓之病機(jī)之一為據(jù)，認(rèn)為補(bǔ)陽(yáng)還五湯不可用于高血壓患者，謬也。因其只知高血壓之證型有肝陽(yáng)上亢證，殊不知高血壓的證型還有陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證等，且近年研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的常見(jiàn)證型并非肝陽(yáng)上亢，而多屬氣虛痰濁，因而肝陽(yáng)上亢并不等同高血壓[6]，補(bǔ)陽(yáng)還五湯不可用于肝陽(yáng)上亢證并不等于皆不可用于高血壓。再則，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有溫和的降壓作用，其對(duì)血壓的影響主要是通過(guò)黃芪實(shí)現(xiàn)的，黃芪輕用升壓，重用降壓。

4　知常達(dá)變，加減得當(dāng)

補(bǔ)陽(yáng)還五湯在臨床應(yīng)用中生黃芪用量獨(dú)重，但開(kāi)始可先用小劑量，一般從30～60 g開(kāi)始，效果不明顯時(shí)，再逐漸增加，若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經(jīng)通絡(luò)；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補(bǔ)益肝腎；口眼歪斜，可合用牽正散以化痰通絡(luò)；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲(chóng)以破瘀通絡(luò)；語(yǔ)言不利者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等以化痰開(kāi)竅；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；脾胃虛弱者，加黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣建脾；偏寒者，加熟附子以溫陽(yáng)散寒散；若在中風(fēng)及其后遺癥的治療過(guò)程中患者肌膚晦暗無(wú)華，腰酸體重，四肢不溫，患側(cè)肢端逐漸水腫者，此為正氣大虧，損及元陽(yáng)，肢體失其溫煦所致，此時(shí)當(dāng)改投溫補(bǔ)腎陽(yáng)之方劑方能取效。

5　效與不效，亦當(dāng)悟之

影響補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床療效，除要辨證施治外，主要還有以下以下兩方面：

5.1服用方法《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷癱痿論》強(qiáng)調(diào)：“服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付；不吃，恐將來(lái)得氣厥之證”[1]。這段論述闡明了兩層含義：一是效不更方，即“服此方愈后，藥不可斷……不吃，恐將來(lái)得氣厥之證”。從本方組成藥物劑量來(lái)看，可知補(bǔ)陽(yáng)還五湯證以氣虛為本，血瘀為標(biāo)。由于補(bǔ)陽(yáng)還五湯證氣虛程度較重，其恢復(fù)或痊愈過(guò)程是一個(gè)由量變到質(zhì)變的漸進(jìn)而復(fù)雜的過(guò)程，此處所言之“愈”，應(yīng)當(dāng)理解為部分癥狀的改善或消失，并非“證”的消失，只要“證” 不變，則“治”亦不變，當(dāng)遵循“效不更方”原則。若服用本方當(dāng)口眼歪斜等癥狀一旦消失或改善，而脈象仍然沉細(xì)無(wú)力，即立刻停藥，則易致氣虛無(wú)力運(yùn)行血液，血液不能上行于頭，清竅失養(yǎng)而猝然暈倒，不省人事，即“……不吃，恐將來(lái)得氣厥之證”，此亦體現(xiàn)了“效不更方”原則。二是效亦更方，即“或隔三五日吃一付，或七八日吃一付”。這是因?yàn)辄S芪為甘溫之品，若長(zhǎng)期大劑量服用容易出現(xiàn)傷陰或氣機(jī)壅滯之弊，服用本方后，部分癥狀已經(jīng)消失或改善，說(shuō)明元?dú)馓澨摮潭戎饾u減輕，“證”變則“方”變，服用此方亦相應(yīng)地改為“隔三五日”或“七八日” 吃一付，而非仍一日一劑，此實(shí)為根據(jù)“證”的變化，相應(yīng)地調(diào)

整原方的劑量，使之更好地發(fā)揮和鞏固治療效果，體現(xiàn)了“效亦更方”的思想。這里的“更”，臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)該包括劑型、煎服方法，或者方藥的調(diào)整，以更好地發(fā)揮本方的療效和避免長(zhǎng)期服用固定藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生反向效應(yīng)。

5.2服藥劑量本方在治療氣虛血瘀諸證過(guò)程中，其療效發(fā)揮與藥物劑量存在直接關(guān)聯(lián)，尤其是與黃芪的用量關(guān)系密切。楊文斌等[7]在應(yīng)用不同劑量(15 g、30 g、60 g、120 g)黃芪的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療慢性腦供血不足具有確切療效，可以明顯緩解氣虛血瘀型患者的中醫(yī)臨床癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)；同時(shí)證明其改善程度與黃芪用量呈正相關(guān)關(guān)系，即應(yīng)用120 g黃芪劑量的患者愈顯率和總有效率優(yōu)于應(yīng)用15 g、30 g、60 g黃芪劑量的患者。在臨床應(yīng)用本方時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者氣虛程度酌定黃芪劑量。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時(shí)可據(jù)病情適當(dāng)加大，如見(jiàn)氣虛所致中風(fēng)患者出現(xiàn)肢體局部疼痛、固定不移，或腫塊瘀斑、青紫，舌紫而瘀、舌下靜脈曲張紫暗或見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈結(jié)、代、澀，或輔助檢查提示有腦供血不足、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯等，只要兼?zhèn)淦渲幸豁?xiàng)，即可在應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯時(shí)加重歸尾、赤芍、桃仁、紅花的劑量。

1王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:41.

2陳西平，張曉丹，鄧中甲.補(bǔ)陽(yáng)還五湯服法解惑[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(1):92-93.

3許濟(jì)群.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994:150.

4鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:241.

5陸書(shū)誠(chéng).補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)的辨證特點(diǎn)和使用宜忌[J].廣西中醫(yī)藥，1984，7(5):9-11.

6程南方，楊利，王露.補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療臨床應(yīng)用探討[J].廣西中醫(yī)藥，2011，34(1):21-22.

7楊文斌，馬世明，王艷萍，等.應(yīng)用不同劑量黃芪的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(5):7-9.