梁恒記 焦裕光

（山西長平煤業(yè)有限責任公司王臺醫(yī)院，山西 晉城 048006）

痔動脈縫扎結合硬化注射治療內(nèi)痔的臨床研究

梁恒記 焦裕光

（山西長平煤業(yè)有限責任公司王臺醫(yī)院，山西 晉城 048006）

目的 探討痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔的臨床意義。方法 回顧性分析我科2011年1月至2013年1月采用痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療30例內(nèi)痔患者的臨床資料，觀察患者術后療效、不良反應及并發(fā)癥。結果 本組I度內(nèi)痔5例，Ⅱ度內(nèi)痔17例，Ⅲ度內(nèi)痔8例。隨訪8～32周，所有患者痊愈，無不良反應及并發(fā)癥。結論 痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔療效確切、疼痛輕、住院時間短。

內(nèi)痔；痔動脈結扎術；注射

痔是臨床常見病和多發(fā)病。自20世紀70年代以來，隨著人們對解剖學、組織學和病理生理學的深入研究，對痔的本質和治療有了全新的認識，消除癥狀、修復肛墊的微創(chuàng)外科手術，已成為外科醫(yī)師努力的方向。2010年1月至2013年1月我科采用痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療痔患者30例，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30例，其中男9例，女21例，最大55歲，最小27歲，平均年齡43.3歲。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會《痔臨床診治指南》2006版痔診斷標準，本組病例中I度內(nèi)痔5例，Ⅱ度內(nèi)痔17例，Ⅲ度內(nèi)痔8例；合并貧血患者2例。平均手術時間20～40min，住院時間為4～6d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：常規(guī)術前檢查，術前夜口服10%甘露醇清潔灌腸。

1.2.2 手術步驟：腰麻成功后，患者取截石位，用0.5%碘伏常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌巾。指檢擴肛至四指，觀察痔核數(shù)量、部位，于齒狀線上2～4cm處，沿肛管直腸縱軸，在3、7、11點處觸摸尋找痔上動脈，成功找到痔上動脈后以7-0絲線對痔上動脈進行跨肌層“8”字縫合結扎所有痔動脈。5mL注射器抽取聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)，SFDA批準文號-國藥準字H20080445），接5號細針頭，穿刺達痔核中央，回抽無血后注入聚桂醇2～3mL，見痔體水腫，退針至黏膜下層，再次注入聚桂醇1～2mL，至黏膜隆起呈蒼白狀改變?yōu)橹?，壓迫穿刺點5min，使硬化劑緩慢均勻分布于痔核組織。以類似方法處理所有內(nèi)痔。

1.2.3 術后處理：術后患者麻醉作用消失后即可正常進食。

2 結 果

本組30例，全部治愈；術后肛緣水腫6例，占20%（6/30），肛門墜脹不適3例，占10%（3/30），1周后全部恢復正常；遠期隨訪8～32周，無出血、復發(fā)尿道、前列腺和陰道損傷等不良反應及并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 肛墊下移理論

肛墊下移理論于1975年由美國Thomson[1]在碩士論文“The nature of hemorrhoids”中提出，以后逐漸被大家所接受。他認為在肛管黏膜下有一層特殊的肛管血管墊，簡稱肛墊。肛墊位于肛管的左側、右前、右后三個區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成，起閉合肛管，節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著于肛管肌層上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，回縮到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血，下移形成痔。

3.2 痔治療原則

中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會《痔臨床診治指南》2006版強調(diào)痔治療原則是減少血供、縮小痔的體積和固定纖維血管墊，改善出血和脫出的癥狀。

3.3 痔動脈結扎術

日本學者Morinaga等[2]于1995年首次報道了采用超聲多普勒指導下進行痔動脈結扎術，認為該術式簡單、安全、有效。其作用機制在于結扎痔上動脈，有效減少了進入內(nèi)痔的血流，使痔萎縮，減少痔出血；同時結扎痔上動脈后，將直腸黏膜及痔上動脈直接縫合固定于肌層，局部引起慢性炎性介質反應，從而產(chǎn)生纖維化，阻止肛墊的下移，對脫垂的肛墊起懸吊、復位作用。由于保存了肛墊組織，故術后反應明顯減少。

該項技術的優(yōu)點是：①痔瘡血供減少可以阻斷痔瘡出血，致使痔瘡組織收縮；②對肥大脫垂的痔核縫合結扎，可達到使脫垂痔核復位固定、消除癥狀的滿意療效。因其僅對齒狀線以上的痔動脈和痔核組織做縫扎處理，術中出血少，同時術后疼痛不明顯。作者采用手指直接觸摸尋找方法確定縫扎痔上動脈，術中結扎痔上動脈2～4支，起到了同樣的效果。單純痔動脈結扎術的缺陷在于對病理性肛墊組織未作處理。

3.2.4 處理病理性肛墊的必要性：王振軍等[3]認為，痔病患者的肛墊發(fā)生了病理性改變，包括竇狀血管結構破壞、血栓形成、Treitz肌和彈力纖維的排列紊亂、疏松斷裂、痔表面肛管直腸黏膜損害。肛墊已喪失正常的生理功能，保留價值不大，如果不處理病理性肛墊，遠期療效差、脫出癥狀改善不夠[4]。

3.2.5 內(nèi)痔硬化注射治療：1869年，John Morgan首次報道了內(nèi)痔的注射療法。硬化注射治療目前被視為Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的首選療法，其治療機制在于硬化劑聚桂醇使痔組織產(chǎn)生無菌性炎癥，繼而產(chǎn)生纖維化，使痔血管緊縮、閉塞或栓塞以達到所謂“去血管化”，致使痔核纖維化萎縮；其二由于纖維化的形成，使松弛的肛管直腸黏膜與腸壁肌層粘連固定，從而達到消除痔出血、脫出、完全治愈的目的。可以彌補單純痔動脈結扎術對病理性肛墊組織未作處理的缺陷在[5-6]。

3.2.6 二者結合的優(yōu)點：阻斷痔的主要血供，同時對病理性肛墊硬化處理。

總之痔動脈結扎結合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔是一種安全有效的治療Ⅲ度以下痔的微創(chuàng)手術方法，與傳統(tǒng)手術方法相比，并發(fā)癥少、痛苦小、能夠保護肛門精細功能[7]。目前已有的的臨床研究對其近期治療效果給予了非?？隙ǖ慕Y論，其遠期療效還有待更大樣本、更進一步的臨床觀察。

[1] Thomson WH .The nature of hemorrhoids [J].Br J Surg,1975,62 (7):542-552.

[2] Morinaga K,Hasuda K,IkedaT.A noveltherapyfor internal hemorrhoids:ligationof the hemorrhoidal arterywith anewly devisedins trument(Moricorn)in conjunction with aDoppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

[3] 王振軍,湯秀英,王東,等.內(nèi)痔的病理形態(tài)改變特征及其意義[J].中華外科雜志,2006,44(3):177-180.

[4] 袁寶,谷云飛.超聲多普勒動脈結扎術聯(lián)合聚桂醇硬化注射術治療內(nèi)痔.國際外科學雜志2012,39(4):254-256.

[5] Kim M,Song HJ,Kim S,et al.Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage caused by an internal hemorrhoid in a patient receiving antiplatelet therapy: a case report[J].Korean J Gastroenterol,2012,60(4):253-257.

[6] Awad AE,Soliman HH,Saif SA,et al.A prospective randomised comparative study of endoscopic band ligation versus injection sclerotherapy of bleeding internal haemorrhoids in patients with liver cirrhosis[J].Arab J Gastroenterol,2012,13(2):77-81.

[7] Kantsevoy SV,Bitner M.Nonsurgical treatment of actively bleeding internal hemorrhoids with a novel endoscopic device (with video)[J]. Astrointest Endosc,2013,Jul 25.doi:pii: S0016-5107(13) 01911-1.10.1016/j.gie.2013.05.014.

R657.1+8

B

1671-8194（2013）28-0157-02