唐 瑩 陳正英 劉細寒 (長沙民政職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，湖南 長沙 40004)

2008年，《少數(shù)民族地區(qū)留守老年人社區(qū)護理服務研究-以湘鄂渝黔四省邊區(qū)為例》獲國家社科基金項目立項資助，課題組歷經(jīng)3年研究時間，項目正式進入結(jié)題階段。為了裨益后續(xù)研究開展，特以本項目研究過程為主線，撰出數(shù)文，總結(jié)研究經(jīng)驗，與同仁共享。

1 研究視角

1.1 以往對老年社區(qū)護理服務的研究范疇與研究視角 國外學者對老年人社區(qū)護理服務研究較早。從Mary等〔1〕與 Lee等〔2〕側(cè)重描述老年人及其健康需求、生活質(zhì)量，到Dargent等〔3〕研究具有臨床意義的課題，如約束與跌倒、壓力性潰瘍、失禁、譫妄與癡呆、疼痛等領(lǐng)域;延伸至Sbaron〔4〕老年人社區(qū)護理的政策、法律支持與服務體系化、服務實踐模式等方面的研究，均取得系列成果。Gregory〔5〕通過研究發(fā)現(xiàn)，開設(shè)家庭病床后65歲以上的老年人住院率降低了38%，開展老年人居家護理能多方共贏;Alice〔6〕研究結(jié)果證實社區(qū)護理人員在對晚期老年癌癥患者的居家護理中提供了比家庭成員和朋友更全面和有效的護理。在服務模式研究中Margo等〔7〕提倡應用“多領(lǐng)域”概念對社區(qū)老年人進行護理，Sbaron〔4〕研究表明長期照顧和護理實踐(APN)模式適用于慢性病患者在社區(qū)的管理。可以說國外發(fā)達國家老年人社區(qū)護理服務研究范疇廣、深，研究視角較全面，理論聯(lián)系實踐性強。

我國社區(qū)護理服務起步較晚，區(qū)域間發(fā)展不平衡，尚未健全社區(qū)護理服務體系。在國內(nèi)前期學術(shù)研究成果中，對我國老年人社區(qū)護理需求、老年人社區(qū)護理服務以及兩者差距、原因有較多剖析，并從多個角度對影響當今老年人社區(qū)護理服務健康發(fā)展因素進行了有益探索〔8～10〕。國內(nèi)有關(guān)老年人社區(qū)護理理論研究與實踐探討多限于城市、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū);淺層、單環(huán)節(jié)、表面性的泛性描述多見，系統(tǒng)化、全面深入展開研究少見。

1.2 本課題研究視角分析 我國自1999年進入人口老齡化國家，人口基數(shù)大、人口老齡化的速度比較快、人口高齡化顯著，未富先老、城鄉(xiāng)倒置、社會保障體系不健全，老齡化、高齡化、失能化接踵而來，這帶來一系列的照護與衛(wèi)生服務問題，尤其是社會保障度低、家庭照護功能日漸退化的農(nóng)村。在轉(zhuǎn)型期的農(nóng)村社會，由于快速的城市化和工業(yè)化發(fā)展，農(nóng)村勞動力出現(xiàn)了大規(guī)模的鄉(xiāng)城遷移，以致農(nóng)村過疏化、城鎮(zhèn)化、留守化，農(nóng)村老齡化進一步加快，因農(nóng)村勞動力人口向城市遷移而出現(xiàn)的留守老年人群問題正日益突顯。老年人群在生理、社會方面處于雙重“弱勢”，隨著民工潮出現(xiàn)形成面廣、量大的農(nóng)村老年人留守一族更是處于弱勢中的弱勢，是急需國家及相關(guān)機構(gòu)保障健康服務的重點人群之一。我國衛(wèi)生體制改革的重點——社區(qū)衛(wèi)生服務，遵循預防為主、綜合服務等基本原則，屬低耗高效服務模式，是農(nóng)村老年群體的健康維護與促進最佳途徑。

湘、鄂、渝、黔邊區(qū)擁有6個地區(qū)、14萬km2土地、30多個少數(shù)民族、近3 000萬人口，是我國內(nèi)陸跨省交界地區(qū)面積最大、人口最多的少數(shù)民族聚居區(qū)，屬西部“老、少、邊、山、窮”地區(qū)，為國家西部大開發(fā)和中部崛起戰(zhàn)略交匯地帶。社會經(jīng)濟不發(fā)達，生活條件差，外出務工人員多，衛(wèi)生服務發(fā)展較為滯后，民風、民俗獨特。隨著“民工潮”的席卷，越來越多的老年人留守家庭，或獨立生活于山寨，或與隔代未成年孫輩共同生活，同時肩負其生活照顧，在身體功能日漸衰弱需要照護之時，成為農(nóng)村“386160”部隊(留守人員)的主力軍。本項目在西部大開發(fā)背景下，以社區(qū)護理的主要服務對象老年人群，湘、鄂、渝、黔四省邊區(qū)留守老人為切入點，結(jié)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展實際，在全面融匯本地風土人情等社會文化基礎(chǔ)上，對四省邊區(qū)農(nóng)村留守老年群體存在的健康問題、健康需求、區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務的覆蓋面與可及性、實踐性等社區(qū)衛(wèi)生服務實踐展開系統(tǒng)性、實用性研究，以提出系列解決問題的對策與有益的建議。

2 基本概念界定

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務與社區(qū)衛(wèi)生服務體系 社區(qū)衛(wèi)生服務是以人的健康為中心，以社區(qū)弱勢群體為重點，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等功能為一體，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，有利于調(diào)整衛(wèi)生服務體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，既是緩解看病難、看病貴的根本途徑，也是促進醫(yī)療服務質(zhì)量改善的主要手段。

社區(qū)衛(wèi)生服務體系，城市以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務站作為補充，國家對其設(shè)立標準有統(tǒng)一規(guī)范，初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務體系以農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)即縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務體系。縣級醫(yī)院負責基本醫(yī)療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔下級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務技術(shù)指導和進修培訓;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)絡中樞，承擔絕大部分農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務;村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，為農(nóng)村群眾直接依靠的衛(wèi)生資源。目前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡存在，但不夠健全，功能體現(xiàn)方面有差距。

2.2 社區(qū)護理與老年社區(qū)護理 社區(qū)護理是綜合應用了護理學和公共衛(wèi)生學的理論與技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對象、以服務為中心，將醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等融于護理學中，并以促進和維護人群健康為最終目的，提供連續(xù)性的、動態(tài)性的和綜合的護理專業(yè)服務。老年社區(qū)護理是以社區(qū)老年人群為服務對象，以提高老年人生活質(zhì)量、實現(xiàn)健康老齡化為目標，以預防保健為重點，以老年醫(yī)學及相關(guān)學科理論為指導，以相關(guān)政策法規(guī)為依據(jù)，從老年人群健康需要出發(fā)的系列護理服務活動。老年人對醫(yī)療、保健、護理及生活照護的需求較大，老年社區(qū)護理服務內(nèi)容包括健康評估、家庭訪視、健康指導、衛(wèi)生服務資源利用咨詢、用藥指導、日常生活照護、康復鍛煉等。

2.3 空巢老人與留守老人 空巢與空巢老人。空巢家庭即是指無子女共處，只剩下老年人獨自生活的家庭?？粘怖先耸侵笩o子女或因子女求學、工作、成家等原因遠離而獨自生活的老年人。

留守與人口遷移有關(guān)，研究者將留守老人按產(chǎn)生原因主要分為兩類。一是與國際人口遷移流動對應的留守老人，主要分布于大城市;一是與國內(nèi)人口遷移流動對應的留守老人，主要分布于農(nóng)村。其實按我國老年人生活狀況，城市留守老人被稱為空巢老人更為貼切，因為相對他們而言子女終歸是不會留在身邊共同生活的，而農(nóng)村老年人的生活來源及日常照料全依賴于子女，不管是常住還是輪養(yǎng)，一般一直會與子女共同生活，直至離世，農(nóng)村留守老年人是伴隨民工潮的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，與空巢老人、城市留守老人存在區(qū)別。因此，本課題將留守老人界定為子女長期外出務工時獨自留守在戶籍地的60歲以上的農(nóng)村老年人。農(nóng)村留守老人由于其經(jīng)濟水平的低下和社會保障的缺乏更具有脆弱性，在醫(yī)療資源和照料資源的獲得上都不盡如人意，健康狀況難以樂觀。事實上，由于成年子女的外流，留守老人可能既要承擔繁重的農(nóng)活、家務勞動，又要承擔照看孫輩的重任，在一定程度上留守老人正由過去的照料接受者向照料提供者轉(zhuǎn)變，而農(nóng)村基層組織和鄰居給留守老人提供的照料幫助十分有限。

3 理論框架

3.1 國外相關(guān)社區(qū)護理服務模式 國外社區(qū)護理服務理論研究較早，成形的理論框架與模式主要包括:安德遜、麥克法林與赫爾登提出的以紐曼系統(tǒng)模式為基礎(chǔ)的“與社區(qū)為伙伴”模式，懷特的“公共衛(wèi)生護理”概念架構(gòu)模式，社區(qū)作為服務對象的模式，拉菲利健康促進模式〔11，12〕。這些理論都涉及護理程序、健康影響因素以及服務對象參與，只是側(cè)重點各有不同，均已開展相應人群服務實踐。

3.2 國內(nèi)相關(guān)社區(qū)護理服務模式 國內(nèi)社區(qū)護理服務起步晚，發(fā)展快，實踐先行于理論，有些許關(guān)于理論模式的探討，但目前尚未能創(chuàng)建適應我國國情、為行業(yè)所認可的社區(qū)護理理論。以下為相關(guān)產(chǎn)業(yè)或護理專業(yè)領(lǐng)域正提及或?qū)嵺`的幾種模式。

老年公寓護理模式〔13〕，如北京的太陽城、將府花園，上海親和源等，屬機構(gòu)集中式服務，以房產(chǎn)養(yǎng)老為主線，醫(yī)療護理服務比例小，健康老人為主，定位高端，注重經(jīng)濟效益;中醫(yī)社區(qū)護理服務模式〔14〕，研究者提出，利用中醫(yī)護理理論，通過老年服務對象調(diào)攝情志、加強鍛煉、調(diào)節(jié)飲食等途徑進行未病先防就是有中國特色的社區(qū)護理服務模式;而以家庭為中心的護理模式，則是家庭護理和家庭病床形式的總稱;社區(qū)健康促進模式;新近有研究者〔15〕又提出城市新型老年護理模式，即社區(qū)居家式老年公寓，離家不離社區(qū)。其他兩種:一是受信息技術(shù)、服務管理影響，何國平等〔16〕開始涉及以服務架構(gòu)建立、服務體系運行為中心理念的中國社區(qū)護理運營模式;二是類似于香港等地實行的義工服務制的輔助“居家養(yǎng)老”護理的志愿者服務模式。

3.3 本課題遵從的理論框架

3.3.1 系統(tǒng)論 老年社區(qū)護理服務是社區(qū)護理服務的子系統(tǒng)與次系統(tǒng);社區(qū)護理服務是社區(qū)衛(wèi)生服務、護理服務實踐的一部分，是兩者的子系統(tǒng)、次系統(tǒng);社區(qū)衛(wèi)生服務、護理服務實踐又是我國衛(wèi)生服務系統(tǒng)的子系統(tǒng)與次系統(tǒng);衛(wèi)生服務系統(tǒng)又與其他行業(yè)系統(tǒng)一起構(gòu)成我們國家這個超大系統(tǒng)。老年社區(qū)護理在實踐中應強調(diào)老年人是一個不斷與其周圍環(huán)境相互作用，進行物質(zhì)能和信息交換的開放系統(tǒng)，是自然系統(tǒng)、社會系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)。護理的主要功能就是幫助個體調(diào)整其內(nèi)環(huán)境，去適應外環(huán)境的不斷變化，以獲得并維持身心的平衡即健康狀態(tài)。從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，在老年人社區(qū)護理服務中要求護士不僅要著眼于老年人的生理功能退化與疾病狀態(tài)，更要考慮到外部環(huán)境即社會心理因素對其生理功能退化與疾病狀態(tài)、社會適應、生存質(zhì)量等方面產(chǎn)生的影響，服務中要同時關(guān)注到老年人的生理需求、社會需求、心理需求，認識到老年人各方面?zhèn)€人能力、獨特的家庭和社會文化背景、不同的習慣、信仰、價值觀等以及受到家庭、所在階層群體、社區(qū)和社會等超系統(tǒng)的影響和控制度等。社區(qū)護理人員需要考慮服務對象的個體特點、群體特點以及社區(qū)特點，全面綜合服務群體內(nèi)部間、內(nèi)部與外部間的聯(lián)系來開展工作，才能保證老年護理服務質(zhì)量，真正維護與促進老年人健康。與此同時，老年社區(qū)護理服務發(fā)展必然受到整體護理服務水平、社區(qū)衛(wèi)生服務水平，乃至國家衛(wèi)生服務改革、社會經(jīng)濟異動的影響，了解認知到這些與老年社區(qū)護理發(fā)展有關(guān)的內(nèi)部與外部因素，才能在服務實踐中既考慮到服務機構(gòu)、衛(wèi)生服務的發(fā)展，也關(guān)注到護理學科的發(fā)展、與社會、家庭的需求，才有可能坦然面對并積極解決好老年社區(qū)護理服務發(fā)展過程中遇到的問題，使之不斷優(yōu)化，為老年人群提供優(yōu)質(zhì)可及性的高效護理服務。

3.3.2 自護理論 自護理論由美國護理理論家Orem提出，包括自我護理、自理缺陷和護理系統(tǒng)三大模塊。自我護理由自我護理需要與自我護理能力兩者動態(tài)相衡而成，兩者失衡，需要大于能力，自理缺陷出現(xiàn)，即需要護理之際，因此設(shè)計“完全補償、部分補償、支持一教育”三個不同程度的護理系統(tǒng)幫助恢復、維護、促進或暫替代服務對象的自理能力，彌補自理缺陷，滿足自理需要。這里強調(diào)的是服務對象的自身護理能力，護理系統(tǒng)是護士根據(jù)病人的自理需要和個體執(zhí)行自理活動的能力設(shè)定，共性原則是缺什么補什么，個體恢復自護能力，自理缺陷消失，護理照顧即由個體自身完成。Orem的自護模式是對老年人的自護能力、自護行為及其影響因素進行研究的適宜理論框架，可根據(jù)此模式設(shè)計老年人自護能力測量工具和自護實踐測量工具。在社區(qū)護理服務實踐中應客觀評估老年個體的健康狀況及具有的自護能力，根據(jù)實際自理不足按不同護理系統(tǒng)進行護理，應及時滿足現(xiàn)存或潛在需要，維持與促進老年個體的自護能力。通過自我護理，老年人以平等的地位主動參與到自己的醫(yī)療活動和決策中，不僅可滿足其自尊、自信的需要，體現(xiàn)其自我價值，同時通過自護指導和自護行為，還得到了健康的生活方式，促進了自身健康。

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