陳光約 陳彥茹

1.福建中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，福建省三明市第二醫(yī)院眼科，福建 永安 366000;2.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院在讀碩士，福建 福州 350001

淚小管斷裂是眼科外傷常見的急癥之一[1]，淚小管的斷裂損傷影響患者淚液的排出并引起溢淚等眼科癥狀。雖然上下淚小管同時斷裂者并不多見。但此類患者，需要即時實施淚小管吻合術，使斷裂上、下淚小管吻合復位，避免造成永久性溢淚[2]，有效尋找淚小管鼻側斷端事關手術成敗。筆者2005年7月至2012年6月經治的上下淚小管同時斷裂傷28例 (28只眼)，用6號豬尾巴探針牽引置管、外科手術顯微鏡下吻合，獲得良效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同時上下淚小管斷裂共28例 (28只眼)，男22例，女6例，年齡21～59歲，平均54.7歲，受傷時間0.5～7 h。術前行常規(guī)眼眶CT檢查，排除眶骨、鼻骨骨折等合并癥，排除有慢性淚囊炎、鼻息肉、淚道阻塞等器質性病史者。讓患者充分配合，快速準確找到淚小管斷端，及時進行上、下淚小管斷裂吻合術。

1.2 手術方法 2%利多卡因3ml+等量0.5%布比卡因+0.1%腎上腺素1～2滴，病側滑車神經、眶下神經阻滯麻醉。顯微直視下，清創(chuàng)傷口，充分暴露，在淚小管鼻側斷端處置少許生理鹽水，讓患者或助手用手捏鼻用力憋氣。發(fā)現(xiàn)該處有氣泡冒出，達到尋找到淚小管斷端處的目的。以淚道沖洗針頭經找到的斷端注入水來確認該斷裂淚小管[3]。6號豬尾巴探針從斷端旋入，順淚道方向輕輕旋進;推進探針經另一淚小管鼻側斷端穿出。在探針針孔穿一根直徑0.6mm軟性硅膠管，由原路拔出探針，將硅膠管留置于淚道內。采用淚點擴張器擴張上、下淚小點，6號豬尾巴探針由上淚小點旋入，斷端穿出，將醫(yī)用硅膠管穿過針孔后由原路退回，將硅膠管從上淚小點導出后，取下探針，用探針由下淚小點旋入，下淚小管斷端穿出，將下淚小管鼻側斷端穿出的硅膠管穿入針孔內，由原路拔出探針，循環(huán)往復拉動硅膠管驅使淚小管斷端對貼，8-0無損傷縫線縫合淚小管近周組織進一步對位，間斷縫合眼瞼組織。將硅膠管結扎固定于內眥部、鼻梁部上方，術后局部包扎24h，每天隨訪、換藥，7d便可拆除皮膚縫線，一般術后3個月取出留置的淚道硅膠管。

2 結果

28例 (28只眼)皆順利找到斷端，并成功進行吻合手術。術后3個月，取出留置硅膠管雖然局部有不適感，但沖洗淚道全部通暢，24例隨訪半年以上均無溢淚，占85.71%;4例因下瞼瘢痕收縮，輕度溢淚，占14.29%。

3 討論

眼瞼內眥部外傷常合并有淚小管裂傷，多在下淚小管。上下淚小管同時斷裂也時有發(fā)生，正常的淚小管壁很薄，內襯以復層鱗狀上皮細胞，不角化，上皮細胞富有彈性纖維。管徑0.3～0.5 mm，伸縮性大，可擴大3倍[4]。因此，要盡早恢復淚小管正常解剖結構及生理功能。而上下淚小管斷裂吻合手術時，尋找上、下淚小管鼻側斷端事關手術成敗，是手術的難點。淚小管斷裂尋找鼻側斷端的方法很多，如顯微直視下尋找;使用注入空氣;消毒牛奶;亞甲藍;使用腎上腺素棉棒或粘彈劑等等[5-8];豬尾巴探針;淚囊切口逆尋找法[9]等。上、下淚小管同時斷裂尋找鼻側斷端有一定難度。本組病例在患者充分配合下，顯微鏡手術直視尋找斷端。讓患者捏鼻用力憋氣。(我們試用傷側鼻腔填塞凡士林紗條，并無優(yōu)勢)發(fā)現(xiàn)鼻側斷端有氣泡冒出尋出斷端，經注水確認后進行吻合，手術時盡量不要鉗夾和反復探通，容易形成假道，增加手術難度。在行上、下淚小管吻合時，置入淚道支撐物促使斷端正確對位，保證術后淚小管粘膜良好愈合，術后的上下淚小管不易粘連阻塞。淚小管支撐物的材料中，有絲線、腸線、硅膠管和聚乙烯小管[10]。硅膠管是目前術中用來支撐吻合口、防止其粘連阻塞的理想材料[11]。28例均采用直徑0.6mm的超細軟硅膠管作為淚小管支撐物，具備以下優(yōu)點:①直徑0.6mm的超細軟管，柔軟性好，無刺激性。②軟硅膠管較易于固定，患者舒適性好，不易滑脫，生物相容性好。③該硅膠管徑與淚小管管腔的大小幾乎相吻合，有效起到支撐作用，拔管后不易導致淚小管狹窄。

綜上所述，上下淚小管同時斷裂的患者采用顯微手術的方法，讓患者捏鼻用力憋氣，經鼻側斷端有氣泡冒出，尋找到鼻側斷端，同時吻合上、下淚小管，用直徑0.6mm的超細軟硅膠管做為淚道支撐物，手術方法操作簡捷，效果良好，有一定的臨床應用推廣價值。

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