張 斌,郭秀芝,夏雪雁,李 斌

“失能”是一個重要的公共衛(wèi)生問題,世界衛(wèi)生組織將失能定義為“日常生活中主要活動的長期受限”。失能老年人是指在身體功能上喪失或部分喪失了正常功能和活動能力而不能生活自理的60歲及以上老年人[1]。《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》指出,2013年老年人口將達(dá)到2.02億人,老齡化水平為14.8%；失能老年人口將增長到3 750萬人,慢性病老年人將突破1億人大關(guān)[2]。到2015年,我國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬人,占老年人口的19.5%[3]?！哆|寧省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[4]指出,遼寧省人口老齡化發(fā)展速度快,形勢嚴(yán)峻：預(yù)計到2015年全省60歲以上老年人口將超過863萬人,約占總?cè)丝诘?0.24%。目前本省高齡老年人大幅增加,80歲以上老年人已達(dá)到80萬人,占老年人口的11.59%。全省約有130萬空巢老年人、特困老年人、失能老年人等需要不同形式的長期護(hù)理。作為世界上失能老年人口最多的國家,中國面臨的照護(hù)服務(wù)壓力超出世界上任何一個國家,中國有幾千萬家庭被失能老年人的護(hù)理問題困擾,因此,構(gòu)建失能老年人的長期照護(hù)體系已迫在眉睫。

1 遼寧省失能老年人照護(hù)現(xiàn)狀

為了解失能老年人的照護(hù)現(xiàn)狀,本課題組對遼寧省沈陽市、大連市、錦州市等地多家養(yǎng)老院、老年病院及醫(yī)院老年病科進(jìn)行了調(diào)查,走訪了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨終關(guān)懷病房及寧養(yǎng)院,共發(fā)放問卷215份,回收有效問卷212份,回收率為98.6%。

1.1 失能老年人生活質(zhì)量不容樂觀 212名失能老年人中男97名(45.8%)、女115名(54.2%)；年齡60～105歲,平均84.4歲。自理功能部分受損者134名(63.2%),完全不能自理者65名(30.7%)；慢性病患者206名(97.2%),患有2種以上慢性病者124名(58.5%)。居前3位的疾病分別是：心臟病94名(44.3%)、高血壓86名(40.6%)、糖尿病60名(28.3%)。有197名(92.9%)失能老年人存在社會心理問題,其中84名(39.6%)老年人對疾病表示擔(dān)憂,69名(32.5%)老年人對出院后康復(fù)表示擔(dān)憂,55名(25.9%)老年人擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用。有159名(75.0%)老年人參加醫(yī)療保險,53名(25.0%)老年人沒有參加醫(yī)療保險。

1.2 失能老年人長期照護(hù)服務(wù)缺失,社區(qū)為老服務(wù)亟待加強(qiáng) 失能時間越長的老年人對專業(yè)機(jī)構(gòu)的照護(hù)需求越高。目前長期照護(hù)服務(wù)供需矛盾尖銳,為老服務(wù)亟待加強(qiáng)。

1.2.1 長期照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重缺失,供需矛盾尖銳

1.2.1.1 社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供養(yǎng)不足,想入住的老年人和養(yǎng)老院之間存在雙向選擇的問題。調(diào)查顯示,現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有統(tǒng)一、嚴(yán)格、科學(xué)的分類,基本上是按照設(shè)施規(guī)模、所有制形態(tài)、行政級別等進(jìn)行分類,讓生理、心理狀況差異較大的老年人混合居住在同一家機(jī)構(gòu),其收養(yǎng)的老年人生活自理能力差別很大,有生活能自理的,也有長期臥床不起的。這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是在機(jī)構(gòu)內(nèi)部按收養(yǎng)老年人需要照護(hù)程度的不同分成專門護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等,實行分部或分區(qū)管理,尚無專門護(hù)理和一級護(hù)理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),服務(wù)功能無法達(dá)到專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和體系化。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)需要社會工作人員對老年人進(jìn)行入院評估、設(shè)計方案、建立檔案、追蹤服務(wù)、溝通各方、定期再評估等各個環(huán)節(jié)的介入。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不接受失能老年人。養(yǎng)老院中1名護(hù)理員一般照顧7～8個老年人,照顧失能老年人不僅工作量大,而且容易出現(xiàn)意外,幾乎所有的保險公司均不愿意承接高齡老年人的意外傷害保險。一旦發(fā)生意外,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家屬間容易發(fā)生糾紛,對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)造成負(fù)面影響。大連市目前共有城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)315所,養(yǎng)老床位數(shù)3.4萬張,每千名老年人擁有床位31張[5]。養(yǎng)老床位有限,床位周轉(zhuǎn)率低,造成失能老年人入住非常困難。據(jù)民政部統(tǒng)計,全國近4萬個老年福利機(jī)構(gòu)共有床位314.9萬張,收養(yǎng)老年人242.6萬。由于缺乏護(hù)理設(shè)施和專業(yè)護(hù)理人員,以及經(jīng)營者的贏利需求等原因,僅有51.8萬張床用于失能和半失能老年人,也就是說,護(hù)理床位僅占養(yǎng)老床位總數(shù)的16.4%[6]。目前僅有北京海淀香山醫(yī)院失能老年人護(hù)理中心、上海日月星護(hù)理院、天津鶴童川府老年人院、黑龍江省愛心養(yǎng)護(hù)院、青島福山老年公寓、江蘇無錫失能老年人托養(yǎng)中心、?？谄沼H老年養(yǎng)護(hù)中心等機(jī)構(gòu)專門接受失能老年人。

1.2.1.2 老年人支付能力與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)價格之間存在矛盾。失能老年人主要分3種：一是有子女、有退休金的老年人；二是沒有退休金有子女的老年人,養(yǎng)老費(fèi)用來自子女；三是生活不能自理或僅能半自理的城鎮(zhèn)“三無”老年人、城鎮(zhèn)低保家庭中生活不能自理的老年人,他們的養(yǎng)老費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)。課題組調(diào)查多家養(yǎng)老院了解到,對于前2種失能老年人入住養(yǎng)老院需要自帶護(hù)理員,失能老年人和護(hù)理員需繳納4 000余元/月的生活費(fèi)(單人間),4人間費(fèi)用為2 500元/月,6人間費(fèi)用為2 400元/月,失能老年人還需另外支付護(hù)理員2 000～4 000元/月的照顧費(fèi)用。本調(diào)查顯示,僅有139名(65.6%)老年人能夠獨(dú)立承擔(dān)養(yǎng)老費(fèi)用,51名(24.1%)老年人需要親屬及其他人支付,22名(10.4%)老年人由子女負(fù)擔(dān)養(yǎng)老費(fèi)用。關(guān)于長期照護(hù)費(fèi)用,29名(13.7%)老年人能夠承受500元/月,18名(8.5%)老年人能夠承受800元/月,76名(35.8%)老年人能夠承受1 000元/月,85名(40.1%)老年人能夠承受2 000元/月,最后這部分人群多是企事業(yè)單位的離休人員。長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用制度不健全、為老服務(wù)機(jī)構(gòu)長期照護(hù)服務(wù)價格昂貴,使大多數(shù)失能老年人難以應(yīng)對失能風(fēng)險。

1.2.1.3 服務(wù)內(nèi)容和范圍比較單一,具有護(hù)理功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非常少,無法滿足老年人的需要。老年人的需求按層次劃分為經(jīng)濟(jì)需求、醫(yī)療需求、社會服務(wù)需求、精神文化需求、社會參與需求等,而多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅在吃、住、醫(yī)等基本生活方面提供服務(wù),而在患病老年人的護(hù)理、康復(fù)和健康教育等方面尚未提供服務(wù)。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能以老年人為本,而以機(jī)構(gòu)自身管理運(yùn)轉(zhuǎn)為中心,管理多于服務(wù),無法切實滿足老年人多方面的需求。

此外,多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,無法提供醫(yī)療服務(wù),這也是很多養(yǎng)老院,特別是民辦養(yǎng)老院不愿接收失能老年人的原因之一。

1.2.2 社區(qū)為老服務(wù)亟待加強(qiáng) 目前許多社區(qū)的老年服務(wù)對象主要是健康或生活能夠自理的老年人,有病的和失能的老年人基本上是被推向家庭和專業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。本調(diào)查顯示,社區(qū)為老服務(wù)存在的主要問題有：認(rèn)為服務(wù)持續(xù)性不強(qiáng)者140名(66.0%)、認(rèn)為服務(wù)內(nèi)容單一者78名(36.8%)、認(rèn)為服務(wù)人員素質(zhì)低者58名(27.4%)、認(rèn)為服務(wù)形式單調(diào)者54名(25.5%)、認(rèn)為缺乏服務(wù)評估機(jī)制者47名(22.2%)、認(rèn)為服務(wù)費(fèi)用高者46名(21.7%)。老年人希望社區(qū)提供家庭康復(fù)者164名(77.4%)、健康指導(dǎo)者156名(73.6%)、家庭護(hù)理者155名(73.1%)、定期探望者120名(56.6%)、幫助配藥者116名(54.7%)、心理咨詢者103名(48.6%)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),需要長期照護(hù)的失能老年人慢性病患病率高達(dá)97.2%(206名),他們急需系統(tǒng)、連續(xù)、綜合、便捷、廉價的醫(yī)療服務(wù)。目前,社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療護(hù)理沒有很好地融合,各自分屬不同部門,資源沒有整合。

1.2.3 衛(wèi)生資源未高效使用 目前各類老年護(hù)理機(jī)構(gòu)功能定位不清。老年人醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、各類養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的評估體系,沒有嚴(yán)格說明哪種自理能力受損和疾病狀況的老年人需要接受哪種護(hù)理服務(wù),不能根據(jù)老年人的不同情況進(jìn)行分級分流,以至于綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭病床和居家養(yǎng)老等老年服務(wù)方式無法明確界定,造成各種老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位不清、設(shè)置不規(guī)范,人員配置也因此缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),影響老年護(hù)理資源的高效、公平使用,這也是造成老年醫(yī)療服務(wù)中衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因之一[7]。本調(diào)查顯示,因患慢性病住院1個月以上的失能老年人有80名(37.7%),其中多人住院長達(dá)1年多；因患慢性病1年住院1～2次者60名(28.3%),住院3次者39名(18.4%)。老年人的生理和病理特征決定了其需要的不是短暫的急性期住院治療服務(wù),而是包含長期照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的健康與社會服務(wù)共存的持續(xù)照顧。

2 老年社會工作介入構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的必要性與現(xiàn)實性

社會工作發(fā)源于西方國家,是以利他主義為指導(dǎo),以科學(xué)知識為基礎(chǔ),運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行的助人服務(wù)活動。社會工作是現(xiàn)代社會制度體系不可或缺的組成部分,其通過提供服務(wù)、解決社會問題來減少因問題激化產(chǎn)生的對社會秩序的沖擊,從而有助于社會穩(wěn)定。所謂老年社會工作,就是因老年人問題的產(chǎn)生而產(chǎn)生的一種專業(yè)服務(wù)活動,是指受過專業(yè)訓(xùn)練的社會工作者在專業(yè)價值理念的指導(dǎo)下,充分運(yùn)用社會工作的理論和方法,為生活中遭受各種困難而暫時喪失社會功能的老年人解決生理、心理、生活等方面的實際問題,提供社會保障與社會服務(wù),提高老年人生活質(zhì)量,發(fā)揮其社會功能,有尊嚴(yán)地享受晚年生活。2004年上海市第一福利院成立了社會工作部,之后北京市第一社會福利院、黑龍江省社會福利院、北京朝陽區(qū)將臺鄉(xiāng)老年人院、廣西重陽老年公寓、深圳市社會福利中心等相繼引入了社會工作,聘用專業(yè)社會工作人員為老年人提供服務(wù),包括協(xié)助老年人角色轉(zhuǎn)換和自我認(rèn)識問題,幫助高齡老年人解除自卑心理和抑郁情緒,運(yùn)用專業(yè)技術(shù)和方法直接服務(wù)于臨終老年人,提供臨終關(guān)懷和幫助[8]。社會工作介入養(yǎng)老服務(wù)體系能夠完善養(yǎng)老服務(wù)的供給水平和質(zhì)量。

2.1 解決心理問題 老年人口普遍存在生理、心理、經(jīng)濟(jì)及社會生活問題,筆者2011年調(diào)查了沈陽、大連、錦州等地249名60～96歲患者,在就醫(yī)過程中患者均存在壓力大、對醫(yī)生不信任、對醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂以及出院后康復(fù)等社會心理問題。調(diào)查顯示,失能老年人的心理需要包括安全的需要、舒適的需要、歸屬的需要、尊重的需要及刺激的需要,因而他們需要更多的關(guān)心和照顧[9]。這些問題是臨床醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師所不能解決的。

作為民政部社會工作人才隊伍建設(shè)試點單位,大連市社會福利院有多名取得社工資格的護(hù)理人員,他們運(yùn)用個案分析在老年人的心理照護(hù)方面起到了積極的作用。目前我國大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏社會工作者,限制了服務(wù)的人性化和個性化,影響了服務(wù)質(zhì)量。隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展,應(yīng)當(dāng)逐漸配置包括社會工作者在內(nèi)的各類專業(yè)人員。

2.2 協(xié)調(diào)社會資源 老年人群體中60%～70%有慢性病史,并且常伴有多種疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中及其他退行性病變。60歲以上老年人慢性病發(fā)病率是平均發(fā)病率的3.2倍,傷殘率是平均傷殘率的3.6倍[10]。失能老年人更容易受到各種慢性病的侵害,慢性病患病率高、并發(fā)癥多,活動能力減弱,進(jìn)而導(dǎo)致失能老年人生理功能和社會活動能力呈下降趨勢?；加新圆〉氖芾夏耆私】禒顩r會隨慢性病病情加重、病種的逐漸增多而逐漸加重,隨后導(dǎo)致老年人心理狀況惡化,對生活滿意度降低,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

有研究顯示,目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目中居民利用最多的是看病就診,其次是健康咨詢,而對于老年護(hù)理和家庭病床的利用分別為4.1%和3.3%[11]。現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)沒有提供長期照護(hù)服務(wù)的功能,失能老年人的護(hù)理大部分還是依靠家庭解決,子女不堪重負(fù)。

在社區(qū)服務(wù)中,需要專業(yè)社工根據(jù)老年人的健康狀況和家庭護(hù)理條件進(jìn)行評估和決定其合適的照顧方式；協(xié)調(diào)老年人同社區(qū)居民的關(guān)系；進(jìn)行各種專業(yè)服務(wù)的策劃、組織和實施；爭取各種資源；對社區(qū)服務(wù)進(jìn)行評估和反思,形成政策修改意見等。以上活動均需要社工利用其專業(yè)知識來操作,一般的行政管理和服務(wù)人員難以替代專業(yè)社工的角色[12]。

2.3 促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化 社區(qū)養(yǎng)老是以家庭模式為主,以社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔,利用現(xiàn)有社區(qū)資源開展的介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的一種老年人照顧方式。其特點為：讓老年人得到家人照顧的同時,由社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員為老年人提供上門服務(wù)或托老服務(wù),填補(bǔ)因各種因素造成的家人無法照顧老年人的問題。

社會工作者是老年醫(yī)療保健服務(wù)體系中的重要力量,我國現(xiàn)階段社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)大部分只是提供家政服務(wù)、困難救濟(jì)及臨時性照顧,缺少專業(yè)化服務(wù)如醫(yī)療護(hù)理、心理咨詢及臨終關(guān)懷等[13]。據(jù)統(tǒng)計,大連市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中僅20%的護(hù)理人員取得了國家護(hù)理資格證[14],大部分工作人員沒有接受過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn),不具備養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)資質(zhì),影響了服務(wù)質(zhì)量。社會工作者參與老年人生存與發(fā)展的相關(guān)領(lǐng)域和機(jī)構(gòu)中,其重要性不僅體現(xiàn)補(bǔ)救性和預(yù)防性的功能,而且能改善老年人的生理、心理、衛(wèi)生保健、社會、經(jīng)濟(jì)狀況和生活環(huán)境,協(xié)助老年人體現(xiàn)晚年人生價值、倡導(dǎo)老年人互助等。社會工作者可以肩負(fù)起教育培訓(xùn)社區(qū)服務(wù)人員的責(zé)任。上海市民政系統(tǒng)對許多在職人員進(jìn)行專業(yè)工作技術(shù)培訓(xùn)、社會專業(yè)知識培訓(xùn),并要求每一個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中至少要配備1名社工(要求通過上海市社工專業(yè)技術(shù)資格考試)。社區(qū)工作中迫切需要社區(qū)工作者和社會工作者幫助老年人解決身邊的問題。

2.4 施行臨終關(guān)懷 協(xié)助支持老年人直接面對瀕臨死亡和喪親的事實是老年社會工作的內(nèi)容之一。社會工作者在老年人瀕臨死亡時提供情感支持,幫助老年人及家屬得到有關(guān)病情、備選處置方案、預(yù)留治療指示、臨終關(guān)懷和支持性服務(wù)的資訊。臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)為患者提供“全人、全家、全隊、全程”照顧?！叭恕敝讣汝P(guān)注患者的軀體疾病,還要滿足其心理、社會及精神層面的需要。社會工作者通過發(fā)揮社會資源整合和溝通者的角色,通過整合社區(qū)、社會資源,協(xié)助患者實現(xiàn)各層面的需要,如臨終老年人的社區(qū)照顧、老年人生前遺愿的達(dá)成、死后適宜等?！叭摇奔搓P(guān)注患者家屬情緒和精神方面的需求?！叭牎敝干鐣ぷ髡咭?lián)合一組專業(yè)人員如醫(yī)生、護(hù)士和受過訓(xùn)練的志愿者來提供服務(wù)?！叭獭笔侵刚疹櫥颊邚纳暗剿篮蟮恼麄€過程[15]。在調(diào)研中,寧養(yǎng)院和臨終關(guān)懷病房負(fù)責(zé)人表示,如果有專業(yè)社會工作者參與臨終關(guān)懷這項工作,運(yùn)用專業(yè)心理咨詢技術(shù)和溝通技巧,會真正幫助老年人安詳?shù)囟冗^人生的最后階段。總之,社會工作者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中發(fā)揮著輔導(dǎo)者、使能者、咨詢者及協(xié)調(diào)者的作用,可以進(jìn)行社區(qū)教育及宣傳的工作。

目前,社會上提供的養(yǎng)老、護(hù)理設(shè)施和服務(wù)明顯不足,沒有考慮到不同老年人的特點和需求層次；各相關(guān)法律制度還不完備,缺乏監(jiān)督機(jī)制,亟須有老年社會工作專業(yè)知識的人員參與、協(xié)助解決這些問題,我國老年人長期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展尚處于起步階段,長期照護(hù)服務(wù)體系應(yīng)建立在社區(qū)照顧體系之上,為失能老年人提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交往和臨終關(guān)懷等服務(wù),是當(dāng)前一個刻不容緩的重要課題。

3 社區(qū)失能老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的探索

社會為老服務(wù)是社區(qū)服務(wù)的一部分,其社會功能之一是社會保障,體現(xiàn)方式是國家、地方政府及社會機(jī)構(gòu)通過社區(qū)和社區(qū)組織等為老年居民提供生活保障、疾病康復(fù)、社區(qū)照顧等服務(wù)。當(dāng)前社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足人口老齡化的需要,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)將成為今后我國養(yǎng)老服務(wù)的主要模式之一,對于多數(shù)失能、半失能老年人,無論其愿意與否,他們還是要在社區(qū)尋求長期照顧。

每個人都會有進(jìn)入高齡或最后失能的階段,老年人的長期照護(hù)是養(yǎng)老服務(wù)體系中最基本的工作,失能老年人的長期照護(hù)是養(yǎng)老服務(wù)的核心內(nèi)容,是維持失能老年人基本生活、提高生存質(zhì)量的基礎(chǔ)。《遼寧省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[4]指出,堅持照顧重點與適度普惠相結(jié)合。要以長期照料、康復(fù)護(hù)理和社區(qū)日間照料為重點,優(yōu)先解決好需求最迫切的鰥寡孤獨(dú)、特困老年人及失能、半失能老年人的基本生活和照料護(hù)理問題。解決失能老年人護(hù)理問題是政府主管部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任,我國應(yīng)及早著手構(gòu)建失能老年人養(yǎng)老社會支持網(wǎng)絡(luò),真正實現(xiàn)失能老年人老有所養(yǎng)。老年社會工作是構(gòu)建養(yǎng)老社會服務(wù)體系不可或缺的重要力量。

3.1 盡快建立養(yǎng)老護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系 政府應(yīng)建立失能老年人特別是失能空巢老年人的重點保障機(jī)制,制定相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。美國、日本及中國香港地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的類型劃分主要是根據(jù)老年人的身體和經(jīng)濟(jì)情況來確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能。專家建議盡快研究制定包括老年人失能標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、失能老年人經(jīng)濟(jì)評估標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老護(hù)理中介服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等一系列標(biāo)準(zhǔn)體系,使失能老年人長期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展走向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。政府應(yīng)設(shè)立針對失能老年人的專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu),或明確部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住失能老年人的職責(zé),改變當(dāng)前失能老年人求“住”無門現(xiàn)象。南京市實行的社會養(yǎng)老服務(wù)業(yè)準(zhǔn)入制、上海市推出的《養(yǎng)老服務(wù)需求評估辦法》值得借鑒。

3.2 拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能 解決失能老年人養(yǎng)老問題的難點首先應(yīng)解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題。除了普通的護(hù)理、照料外,失能老年人更需要專業(yè)性、針對性強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要轉(zhuǎn)向老年人,建立社區(qū)醫(yī)院、日間照料中心、托老所、老年人活動中心等綜合醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。老年人的護(hù)理要逐步向社區(qū)延伸,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷方面發(fā)揮更積極的作用。將老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容,建立失能和高齡老年人信息庫,構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生與居家養(yǎng)老服務(wù)中心兩級醫(yī)療衛(wèi)生照顧體系,既解決了失能老年人到醫(yī)院看病難的問題,又緩解了大醫(yī)院的就醫(yī)壓力,還能增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生命力[16-17]。大連中山桂林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建了桂林養(yǎng)護(hù)院,是集老年人住養(yǎng)、便捷醫(yī)療、康復(fù)理療于一體的綜合性老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu),定期為老年人舉辦健康知識講座,受到老年人的歡迎。應(yīng)加大力度建設(shè)帶有護(hù)理性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu),鼓勵養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立長期合作關(guān)系,上海將所有的二級醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)型為護(hù)理院,為老齡患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù),這是養(yǎng)老院未來護(hù)理發(fā)展的方向[18]。

3.3 增加社區(qū)日間照料網(wǎng)點建設(shè) 大力發(fā)展社區(qū)上門照料服務(wù),根據(jù)失能老年人的特殊需要提供上門診療服務(wù)、家庭服務(wù)及救助服務(wù)等,社會工作者定期對老年人進(jìn)行生命健康知識的宣傳教育,定期為失能老年人進(jìn)行健康體檢,建立健康檔案,幫助失能老年人加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉,最大限度地發(fā)揮殘留組織器官和肢體的功能。鼓勵老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)辦到社區(qū)里,發(fā)揮其中心輻射作用,為失能老年人提供專業(yè)、規(guī)范化的長期照護(hù)服務(wù)。

3.4 建立失能老年人長期護(hù)理保險制度和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外傷害保險制度 《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第三十條規(guī)定：國家逐步開展長期護(hù)理保障工作,保障老年人的護(hù)理需求。在調(diào)研過程中,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議,應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的老年人情況設(shè)計相應(yīng)的公眾責(zé)任險種,分散養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人意外傷害事件的責(zé)任風(fēng)險。保險費(fèi)用可由政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住老年人共同籌資。2012-07-01青島市實施《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理制度的意見(試行)》,需要照料的25萬老年人尤其是8萬多失能老年人從中受益,解決了失能老年人的長期護(hù)理費(fèi)用問題[19]。大連紅旗福利中心與中國人民人壽保險股份有限公司為近百名失能老年人投保意外傷害保險,北京、浙江、廣西等省份建立了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險制度,這些都是有益的嘗試。

此外,應(yīng)將對失獨(dú)老年人的精神贍養(yǎng)與心理援助納入社區(qū)養(yǎng)老體系,設(shè)立相關(guān)專業(yè)心理援助機(jī)構(gòu)并倡導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的非政府組織,培養(yǎng)和提升對老年人的精神慰藉和心理援助的能力[20]。社會工作者對心理健康狀況不良的失能老年人積極開展心理護(hù)理,通過心理咨詢、疏導(dǎo),采取干預(yù)措施,促進(jìn)其心理健康,提高生活質(zhì)量。

最后,大力培養(yǎng)專業(yè)人才,為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在高等院校,尤其是職業(yè)技術(shù)學(xué)院開設(shè)老年社會工作專業(yè),培養(yǎng)大量的社會工作人才,同時在研究性大學(xué)中開設(shè)研究生進(jìn)修課程,為老年社會工作機(jī)構(gòu)的管理人員提供培訓(xùn)。提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員待遇,出臺相關(guān)政策吸引高層次管理、護(hù)理人員,擴(kuò)大養(yǎng)老從業(yè)人員隊伍。從2013年開始,浙江省對入職本省養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),從事養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護(hù)理與管理等工作的高等院校及中等學(xué)校老年服務(wù)與管理等專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生,采取入職獎補(bǔ)辦法,獎勵經(jīng)費(fèi)由省財政解決。

為促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展,急需出臺全國統(tǒng)一的法律法規(guī),明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和入住人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù),使養(yǎng)老服務(wù)納入規(guī)范化、制度化軌道中?？傊?由社會保障、民政、衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)調(diào)建立失能老年人機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制、專項失能老年人救助基金、失能老年人護(hù)理津貼制度,構(gòu)建失能老年人長期照護(hù)服務(wù)體系,不僅可以保障失能老年人的生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán),而且可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源,廣泛吸納就業(yè),是有利于老年人、有利于子女和家庭、有利于社會的正確選擇。

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