曹 忠 吳勇剛 萬 峰

（四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000）

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨骼損傷的1％［1］，若不能及時正確治療，將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。本院于2011年1月至2012年8月，應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折32例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，其中男性19例，女性13例；年齡17～76歲，平均46.50歲；直接暴力致傷11例，間接暴力致傷21例；按髕骨骨折的Rockwood分類［2］，Ⅲ型4例、Ⅴ型26例、Ⅵ型2例。受傷至手術(shù)時間 1～7 d，平均 2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用持硬麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取髕前正中縱形切口或前側(cè)弧形切口，逐層顯露至髕腱膜后向兩側(cè)適當游離，顯露骨折端，清理斷端間病理組織后，復(fù)位骨折塊，確保關(guān)節(jié)面平整，以2～3枚細克氏針作臨時固定，然后以兩根雙七號絲線緊貼髕骨周緣作上下半環(huán)形縫扎固定。再次檢查關(guān)節(jié)面確保平整后，修復(fù)斷裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織。選擇合適規(guī)格的髕骨環(huán)，將其置于髕骨表面，使其盡量貼合。首先根據(jù)最大骨塊的形態(tài)，選擇兩個合適的爪鉤進行塑形，使爪鉤盡可能緊貼髕骨的邊緣，在髕骨環(huán)對稱部位置入并加壓，將最大的骨塊固定。然后根據(jù)骨折塊的位置及形態(tài)，分別置入合適的爪鉤，根據(jù)骨折粉碎的嚴重程度一般需置入6～10枚爪鉤，予以加壓固定。以生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～5 d，一般不需要支具外固定。制定個性化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃，一般術(shù)后第2日即開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后第3日即可開始膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動的屈伸功能鍛煉可防止膝關(guān)節(jié)強直，術(shù)后1周左右可鼓勵患者在彈性護膝的保護下扶助行器患肢不屈曲下地負重行走，爭取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)主動活動達到90°，4周膝關(guān)節(jié)主動活動功能達到正常。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間約80 min。28例獲得隨訪，隨訪2～15個月，平均隨訪時間9.5個月。根據(jù)髕骨骨折療效臨床評分標準（Bostman 評分［3］）：優(yōu) 25 例，良 2例，差1例，優(yōu)良率96.4％。復(fù)查X線片，所有病例均獲得骨性愈合。未發(fā)生髕骨環(huán)爪鉤滑脫或斷裂。傷口一期愈合，未發(fā)生傷口感染。有3例患者膝關(guān)節(jié)活動時發(fā)生髕骨周圍疼痛，對癥處理后緩解。

3 討論

髕骨是全身最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。其生理作用主要為：傳導(dǎo)并增強股四頭肌的作用力；維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；保護股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊。治療髕骨骨折的根本目標，是恢復(fù)其正常功能。其治療原則為：盡可能保留髕骨；充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整；恢復(fù)股四頭肌擴張部分的橫行裂傷；早期鍛煉股四頭?。辉缙诰毩?xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運動。根據(jù)以上原則，對有移位的髕骨骨折，均應(yīng)以手術(shù)修復(fù)為首選治療［4］。

目前對髕骨骨折的內(nèi)固定方法較多，采取的手術(shù)方法是否合理將直接影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。傳統(tǒng)的常用手術(shù)方法有髕骨周緣環(huán)形縫合、AO張力帶固定、鋼絲“8”字結(jié)扎固定以及鎳鈦記憶合金聚髕器等，對于髕骨粉碎性骨折，這些固定方式均存在一定的困難，骨碎塊不能獲得可靠的固定，不能早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易遺留膝關(guān)節(jié)的功能障礙［4］。

相比其他固定方法，鎳鈦記憶合金聚髕器對髕骨粉碎性骨折固定更可靠，可較早開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。但在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，由于聚髕器各爪鉤位置固定，不能完全適應(yīng)各種粉碎性骨折。髕骨環(huán)在聚髕器基礎(chǔ)上進行了改進，遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點，具有更優(yōu)良的生物相容性，其彈性模量與人體的骨骼更接近，大大降低了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，避免或減少了骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定物取出后的再次骨折。手術(shù)中筆者先采用克氏針及絲線雙半環(huán)縫合固定，以盡量恢復(fù)髕骨的解剖位置，保證關(guān)節(jié)面的平整，然后選擇適當型號的髕骨環(huán)，利用12個點位放置合適的爪鉤，對骨碎塊進行加壓固定，使粉碎的骨塊向中心靠攏，最大限度地避免了骨塊摘除。手術(shù)操作方便，固定牢固，可大大縮短手術(shù)時間，降低人為的副損傷，盡可能地保護髕骨的血液循環(huán)以利于骨折的愈合，能在較堅強的內(nèi)固定下允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

除了骨折的復(fù)位固定外，切口的選擇對康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)也有較大影響。本組病例因直接暴力致皮膚擦挫傷而采用前側(cè)弧形切口4例，其余病例均采用髕前正中縱形切口。膝前正中縱形切口因與下肢靜脈走行相對一致，手術(shù)時可減少下肢淺表靜脈損傷，盡可能地保留下肢靜脈回流，可有效減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，有利于傷口恢復(fù)，同時縱形切口與下肢屈伸活動軸線方向一致，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉中可減少傷口張力，降低傷口裂開危險［5］。通過對比兩種手術(shù)切口患者的術(shù)后功能鍛煉及肢體功能恢復(fù)情況，膝前正中直切口患者可更早地開始功能鍛煉，且遠端肢體腫脹程度較輕，如軟組織情況允許，應(yīng)作為常規(guī)選擇。

在治療過程中，筆者也發(fā)覺髕骨環(huán)仍然存在一些不足之處：（1）髕骨環(huán)為平直的圓環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而髕骨表面為半弧形，使髕骨環(huán)無法與其緊密貼合，待組織腫脹消退后，有部分患者可于膝前皮下觸及內(nèi)固定物，本組有8例出現(xiàn)此情況；（2）爪鉤為鎳鈦合金，強度較差，在術(shù)中進行折彎加壓時，分叉處容易發(fā)生斷裂，對固定的牢固程度有一定的影響［6］；（3）本組有3例發(fā)生活動時髕骨周圍疼痛，分析其原因，主要考慮為爪鉤對髕韌帶及股四頭肌擴張部的刺激，以及未完全貼合的髕骨環(huán)對周圍組織的刺激所致。要解決這些問題，需要對髕骨環(huán)的設(shè)計再進行改進，同時需要醫(yī)生在手術(shù)中仔細操作，術(shù)后進行個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

通過32例髕骨環(huán)的應(yīng)用，筆者認為髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折符合生物力學(xué)及張力帶固定原則，不僅療效好，創(chuàng)傷小，而且手術(shù)操作簡單，固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，為治療髕骨骨折的有效方法。

［1］盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.9版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2063.

［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：82-83.

［3］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，1981：196-202.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1023-1032.

［5］金朝忠.髕前直縱切口治療髕骨骨折［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，13（2）：23-24.

［6］王小武，張鵬，徐昕，等.髕骨環(huán)在治療髕骨骨折中的應(yīng)用體會［J］.臨床骨科雜志，2011，14（4）：480.