洪楊華 陶黎敏 祝明珠 陳火根 藍(lán)宗毅

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

1 病案資料

患者丁某，男性，48歲，以“肛周腫痛6 d”為主訴入院?；颊呷朐呵? d 出現(xiàn)肛周腫痛，伴見畏冷發(fā)熱，腫物無破潰流膿，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以抗感染等保守治療，無效，肛周腫痛進(jìn)行性加重，遂來本院就診。入院查體：T 36.0℃，P104次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，散發(fā)惡臭，舌紅、苔黃少津、脈弦數(shù)。專科檢查（截石位）：肛門從7 點至陰囊處皮膚腫脹，皮色紅、皮溫高、質(zhì)稍硬、壓痛；11 點距離肛門1 cm 處約有5.0 cm×4.0 cm 范圍皮色變黑壞死；陰囊腫脹如拳頭大小，下方分別見兩處約1.0 cm×1.0 cm 范圍皮色變黑壞死；壞死區(qū)域可觸及捻發(fā)感；肛門指診在6 cm 以下未觸及凹陷及粗糙面，指套退出無膿血。實驗室檢查如下。急查血常規(guī)：白細(xì)胞15.36×109/L，中性粒細(xì)胞13.04×109/L，中性粒細(xì)胞比例84.94%。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶63 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶67 U/L，堿性磷酸酶159 U/L，尿素氮10.37 mmol/L，肌酐132 μmol/L。診斷為肛周膿腫合并壞死性筋膜炎。予急診手術(shù)，術(shù)中在11 點壞死皮膚處做一橫型切口，排出膿血性惡臭液體約5 mL，從切口探入后發(fā)現(xiàn)管腔，分別往陰囊及6 點后深間隙走行，予清除內(nèi)部暗灰色壞死筋膜組織及皮下脂肪組織后曠置；剪除陰囊處壞死皮膚，并清除腐爛壞死組織，修剪7～11 點切口并擴(kuò)創(chuàng)使引流通暢。術(shù)中送分泌物培養(yǎng)及藥敏檢查提示為大腸埃希菌（++++）。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果予以抗感染、營養(yǎng)支持、雙氧水沖洗及優(yōu)鎖紗條引流等治療，并予中藥七味消毒飲（金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、生地黃、甘草、生黃芪，辨證加用天花粉、黃連、黃柏、桃仁）以清熱解毒、托毒排膿、活血化瘀為法治療，待壞死組織脫落后再予生肌玉紅膏外敷以祛腐生肌等綜合治療。治療中探知7～11點通往6 點的創(chuàng)口縮小，但管腔深度不變，伴見1 點肛緣腫物突起、壓痛，考慮為后馬蹄型肛瘺可能，予二次手術(shù)，切開1 點處腫物后，探知管腔往6 點后淺間隙走行，予清創(chuàng)后曠置；術(shù)后予中藥坐浴、換藥、清熱解毒及涼血生肌等治療。經(jīng)過上述治療，患者全身情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)及肝功腎功正常；各個創(chuàng)口逐漸愈合后予以辦理出院，隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

肛周會陰部壞死性筋膜炎，也稱Fournie 綜合征和Fournier 壞疽，是一種發(fā)生于肛周會陰部腹股溝和生殖器軟組織的壞死性感染，以發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險，組織廣泛壞死伴惡寒發(fā)熱為特征，病死率在25%～45%，目前多以手術(shù)清創(chuàng)、抗感染以及營養(yǎng)支持等治療為主要手段［1］。肛周壞死性筋膜炎多由于局部損傷或周圍組織感染引起，對壞死性筋膜炎一旦確診，則要及早徹底手術(shù)清創(chuàng)引流，以阻止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，減少組織進(jìn)一步壞死，阻止毒素的吸收。緊急實施手術(shù)清創(chuàng)是治療該病的關(guān)鍵，手術(shù)應(yīng)著重于徹底清除感染部位壞死組織，切除壞死的筋膜，促進(jìn)膿液的排出。若皮損較多，可采用多個引流口。結(jié)合本病例，除了將肛周膿腫清創(chuàng)引流外，仔細(xì)剔除會陰部皮膚、陰囊及陰莖的壞死組織也非常重要。但考慮除7～11 點切口較大，且陰囊處做了多個切口，若同時處理肛門對側(cè)，則對患者肛周組織損傷大，不利愈合，遵循急則治其標(biāo)的原則，先行處理肛周膿腫及壞死性筋膜炎，待其病情穩(wěn)定后必要時再行二次手術(shù)處理肛瘺。術(shù)后則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素控制感染，換藥時使用雙氧水或0.25%碘伏沖洗外，還多次進(jìn)行壞死組織的清除，待壞死組織均脫落后再予生肌玉紅膏外敷創(chuàng)口涼血生肌。因壞死性筋膜炎可使能量代謝增高、蛋白質(zhì)分解代謝加速及水電酸堿平衡紊亂，故在治療過程中應(yīng)注意予患者適當(dāng)全身營養(yǎng)支持，以改善微循環(huán)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力以加快創(chuàng)面愈合。此類患者除了以上治療外，配合內(nèi)服清熱解毒、托毒排膿、活血化瘀湯藥，外用燥濕收斂、化腐生肌的藥散坐浴，對阻止膿毒的擴(kuò)散，促進(jìn)膿毒的排除，提高機(jī)體的修復(fù)能力是十分重要的一環(huán)。

［1］韓寶，張燕生.中國肛腸病診療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：10.