彭 霞， 趙國平

(暨南大學醫(yī)學院，廣東廣州510632)

1 方證特征

1.1 病證機理 一是陰陽兩虛，許宏在《金鏡內(nèi)臺方議》［1］曰“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細欲絕也”。成無己《注解傷寒論》［2］“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末;脈細欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。與當歸四逆湯助陽生陰也”。二是寒邪客于血脈，陳亮斯在《傷寒論辨證廣注·中寒脈證》［3］中云“四逆之名多矣，此當歸四逆湯固不如四逆湯及通脈之熱，亦不若四逆散之涼，蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆，此則因風寒中于血脈而逆，當歸四逆湯所由立也”。由上述論述可知:血虛寒凝乃其主要病機。今營血虧虛，經(jīng)脈血本不充盈，所載陽氣亦不足，寒邪乘虛入脈則經(jīng)脈之中陽氣更虛，氣不行血，血脈流行不利，四肢失其溫養(yǎng)濡潤，故見厥寒而不溫、脈細欲絕。

1.2 癥狀特征 《傷寒論》［4］351條曰“手足厥寒，脈細微欲絕者，當歸四逆湯主之”。從條文可知“手足厥寒，脈細微欲絕”乃當歸四逆湯的主要癥狀特征。然根據(jù)其血虛寒凝的病機，可推知其舌淡苔白。亦可根據(jù)寒邪凝滯的部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)，如寒凝胞宮，可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來腹痛;寒邪凝滯經(jīng)絡，可表現(xiàn)為四肢關節(jié)、腰腿疼痛等。

1.3 配伍意義 方中當歸、芍藥養(yǎng)血和營;桂枝、細辛溫經(jīng)散寒;通草通經(jīng)脈，以暢血行;大棗助歸、芍補營血;甘草益氣，合大棗益氣養(yǎng)血以健脾資化源，兼調(diào)和諸藥。全方立足養(yǎng)血，以溫為主，以通為要，溫陽散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯，有溫養(yǎng)厥陰以散寒邪之功，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效，尤能活血以通利經(jīng)脈。其配伍意義主要有二:一是調(diào)和陰陽，本方乃桂枝湯的變方，為桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、細辛、通草而成。甘草合桂枝“辛甘化陽”，芍藥大棗“酸甘化陰”。陽氣外虛，故用桂枝、細辛以溫其表;陰血內(nèi)弱，故用當歸、芍藥以調(diào)其里，通草通其陰陽，大棗、甘草和其營衛(wèi)?！夺t(yī)宗金鑒》［5］“此方取桂枝湯，君以當歸者，厥陰主肝為血室也;佐細辛味辛，能達三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫藏;通草性寒，能利關節(jié)，內(nèi)通竅而外通營;倍加大棗，即建中加飴用甘之法;減生姜，恐辛過甚而速散也”。二是通脈解痙，成無己《注解傷寒論》［2］“脈者，血之府也。諸血者，皆屬心，通脈者，必先補心益血。苦先入心，當歸之苦，以助心血;心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣;肝苦急，急食甘以緩之，大棗、甘草、通草之甘，以緩陰血”。通脈散逆，必先去血中之邪，故以桂枝散太陽血分之風，細辛散少陰血分之寒，未有營衛(wèi)不和而脈能通者，故以芍藥、甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi)而通脈。另外，芍藥與甘草相配，即芍藥甘草湯之意，亦有解痙緩急止痛之功。

1.4 用藥特點

1.4.1 通草即今之木通 臨床中關于通草與木通的應用一直比較模糊。通草之名始于《神農(nóng)本草經(jīng)》，唐· 《新修本草》［6］“(通草)莖有細孔，兩頭皆通。此物大者徑三寸，每節(jié)有二三枝，枝頭有五葉，其子長三四寸”。此即今之木通科植物木通 (五葉木通)。據(jù)考證《唐本草》之前的通草實指木通，直至南唐·陳士良首改通草為木通。李時珍《本草綱目》［7］“通草即今所謂木通也。今之通草，乃古之通脫木也”。清代柯韻伯《傷寒附翼》［8］明確指出:“通草即木通，能通九竅而通關節(jié)，用以開厥陰之闔，而行氣于肝”。就功效而言，今多認為通草重在利尿通淋，而木通尤能通血脈而利關節(jié)。綜上所述，方中通草實為今之木通，既可通利經(jīng)脈又防桂辛溫燥傷陰之弊。且此木通非關木通，雖一字之差，藥性卻大不相同。關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥藤莖，富含損害人體腎臟的馬兜鈴酸，毒性較大［9］;而木通為木通科植物木通、三葉木通或白木通的干燥藤莖，不含有馬兜鈴酸。

1.4.2 重用大棗 當歸四逆湯中大棗用量乃桂枝湯2倍，值得探討。陳亮斯［3］曰“大棗之用，多于桂枝一倍有奇，以大棗能助經(jīng)脈和陰陽而調(diào)營衛(wèi)也。且邪并肝經(jīng)，木盛則侮土，甘草、大棗之用，倘兼有厚脾土而御侮之意耶”?！夺t(yī)宗金鑒》［5］“倍加大棗，即建中加飴用甘之法”。本方重用大棗既可以增強當歸的補血養(yǎng)陰之力，又可合甘草以和營衛(wèi)，健脾資化源;既助桂、辛通陽氣，又防其燥烈太過，傷及陰血。

1.4.3 細辛用量 細辛用量素有“細辛不過錢”之說。明·李時珍《本草綱目》［10］載“承曰:細辛，若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死”?！吨兴幋笤~典》亦將其用量定為1～3 g。而仲景在此方中細辛用為三兩，根據(jù)《中國度量衡史》所載，東漢制一兩折合現(xiàn)代13.92 g，遠超過一錢 (3.125 g)。現(xiàn)代臨床報道細辛用量亦可達10 g。古今細辛用量不同，很可能與其藥用部位有一定關系，歷代本草皆用其根，但現(xiàn)在已改用全草。細辛中主要含揮發(fā)油，而細辛根中所含的揮發(fā)油是全草的3倍［11］。另外，現(xiàn)代細辛多入煎劑，很少單用末，在復方和煎劑中有毒成分易遭到揮發(fā)破壞，可用量稍大。臨床上，細辛在當歸四逆湯中的用量可根據(jù)藥用部位、劑型、產(chǎn)地、病人體質等不同適當用量，不必拘泥。

2 拓展應用研究

2.1 由癥狀特征“手足厥寒”拓展應用于治療由血虛寒凝引起的指趾疾病 《千金翼方》之竹瀝湯，即本方合四逆湯而成，治療兩腳痹弱，或轉筋，或皮肉脹起如腫而按之不陷。近年來，多用于雷諾病、凍瘡等以手足寒冷疼痛為主癥的疾病的治療［12-13］。

2.2 由溫經(jīng)養(yǎng)血、通絡止痛功效拓展應用于各種痛證《素問·舉痛論》［14］云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則不通”。寒凝經(jīng)脈，氣血運行不暢“不通則痛”。用當歸四逆湯治療腰痛、腿痛、產(chǎn)后腹痛、頭痛、產(chǎn)后肢體酸痛、痛經(jīng)、坐骨神經(jīng)痛等均取得較好療效。其疼痛的共同特點是陣發(fā)性、痙攣性疼痛，得溫則減，遇寒則加劇。藥理研究當歸四逆湯有明顯的鎮(zhèn)痛作用，竇昌貴等［15］以當歸四逆湯灌胃能顯著抑制酒石酸銻鉀和電刺激對小鼠的致痛反應;林佩琴《類政治裁》用于治療腹寒痛［16］?，F(xiàn)代臨床亦多用于治療痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛、腹痛，頑固性頭痛等，效果顯著。

2.3 由解痙緩急功效拓展應用于痙攣類疾病 方中包含了具有解痙緩急作用的芍藥甘草湯，藥理研究當歸四逆湯能明顯抑制縮宮素引起的子宮肌條收縮頻率、收縮幅度和活動力，強烈對抗縮宮素引起的子宮痙攣［17］，說明當歸四逆湯同樣具有解痙緩急的作用。臨床上當歸四逆湯治療肢端動脈痙攣引起的雷諾病、冠脈痙攣引起的冠心病療效說明，該方不僅能解除平滑肌痙攣，而且能解除肌性血管的痙攣?，F(xiàn)代藥理學研究中桂枝、當歸能夠擴張血管，當歸的有效成分阿魏酸具有抗動脈粥樣硬化的作用，桂枝的有效成分桂皮醛及桂皮酸鈉對冠脈有擴張作用;細辛揮發(fā)油有擴張血管、降低外周阻力、松弛平滑肌作用;白芍具有擴張冠狀動脈，降低血壓，增加心肌血流量的作用［18-22］。

2.4 由養(yǎng)血祛風、調(diào)和營衛(wèi)的功效拓展應用于各種血虛風寒凝滯經(jīng)脈的皮膚病 本方有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽之意，以桂枝、細辛散表里寒邪，溫經(jīng)通脈;當歸、白芍養(yǎng)血活血，正所謂“治風先治血，血行風自滅”;芍藥、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)，通草通利經(jīng)脈，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛風、調(diào)和營衛(wèi)之功，對于血虛寒凝經(jīng)脈而致的皮膚病，如風癮疹、赤白游風、多形性紅斑、類銀屑病等［23］，效果良好。

2.5 由祛濕散寒、舒筋通脈的功效拓展應用于痹證 痹者，不通也。臨床中風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、產(chǎn)后關節(jié)痛等凡屬血虛寒邪凝滯不通則痛的寒痹證皆可用本方加減治療［24］。方中通草尤善通血脈而利關節(jié)。竇昌貴等［15］以當歸四逆湯灌胃對巴豆油所致小鼠耳廓腫脹和角叉萊膠所致大鼠足跖腫脹均有抗炎消腫作用。現(xiàn)代藥理研究及臨床運用研究進展可用以治療各種肩周炎，骨關節(jié)炎、膝關節(jié)炎［25］。

綜上述，當歸四逆湯為治療營血虛弱、寒凝經(jīng)脈、氣血痹阻所致的手足厥寒而設。具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈、解痙緩急、調(diào)和營衛(wèi)等功效。抓住病機關鍵，探討配伍的特點，據(jù)其方證特征，聯(lián)系現(xiàn)代藥理研究及臨床運用，可用于多種疾病的治療［26-29］，深入挖掘當歸四逆湯的功效，為現(xiàn)代臨床拓展應用提供思路，善用經(jīng)方但不拘泥于經(jīng)方，只要符合當歸四逆湯之證，皆可適當選用。

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