蔣建強(qiáng)，李曉勇，陳艷軍，周百中，崔衛(wèi)東

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的發(fā)病率為2%～10%[1]，近年來因其發(fā)病率有上升趨勢而逐漸受到人們的重視。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌無典型的臨床表現(xiàn)，且無特異度和敏感度均較高的檢查手段，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，因此，其診斷和治療較為困難。我院2000年1月—2012年9月共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者727例，其中合并肝膽管癌者57例，占同期肝內(nèi)膽管結(jié)石患者總數(shù)的7.8%。本研究對這57例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例患者中男21例，女36例；年齡33～72歲，平均53.3歲。既往史：41例有2～23年肝內(nèi)膽管結(jié)石病史，平均15.2年；37例有10年以上膽石癥病史。臨床表現(xiàn)：29例表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，12例表現(xiàn)為腹痛和黃疸，9例表現(xiàn)為消瘦、貧血、黃疸，7例表現(xiàn)為食欲不振、乏力。膽管手術(shù)史：36例有膽管手術(shù)史，其中有1次手術(shù)史者12例，有2次手術(shù)史者17例，有3次及以上手術(shù)史者7例。實驗室檢查：總膽紅素增高43例，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高39例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高46例，糖鏈抗原19-9(CA19-9)增高24例，癌胚抗原(CEA)增高12例，CA19-9和CEA均增高11例，12例低為蛋白血癥。影像學(xué)檢查：57例患者術(shù)前均行超聲和CT檢查，其中39例同時行MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，計算其診斷正確率并記錄病理類型及腫瘤部位、治療、預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷正確率 57例患者術(shù)前檢查均提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，而術(shù)前診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌后經(jīng)病理學(xué)檢查再次證實者為33例，診斷正確率為58%，其中超聲診斷正確率為30%(17/57)，CT為54%(31/57)，MRI/MRCP為74%(29/39)。

2.2 病理類型及腫瘤部位 57例患者病理類型均為腺癌，其中乳頭狀腺癌23例，管狀腺癌19例，黏液腺癌15例，部分患者伴有不同程度的病變部位肝硬化改變。腫瘤部位位于肝左葉34例，肝右葉14例，橫跨肝左右葉9例，其中4例患者結(jié)石與腫瘤不在同一肝葉。

2.3 治療 57例患者均行探查手術(shù)：(1)根治性手術(shù)(根治組)37例，其中膽管癌切除+肝葉切除+肝膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)21例，膽管癌切除+肝葉切除+T管引流術(shù)16例；肝左外葉切除20例，左半肝切除3例，左三葉切除2例，右后葉切除4例，右前葉切除3例，右半肝切除2例，聯(lián)合左、右部分肝段切除3例；行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)24例；聯(lián)合纖維膽管鏡取石14例。(2)姑息性手術(shù)(姑息組)14例，均為肝內(nèi)膽管內(nèi)/外引流術(shù)，其中聯(lián)合肝臟病灶射頻消融術(shù)7例。(3)活檢術(shù)(活檢組)6例，均因病變廣泛和(或)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)治療。

57例患者住院期間無一例死亡；術(shù)后出現(xiàn)主要并發(fā)癥8例：3例膈下積液，2例肺部感染，2例膽腸吻合口漏，1例切口感染，均經(jīng)保守治療后痊愈；5例患者術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查證實肝內(nèi)/外膽管殘余結(jié)石，后經(jīng)膽管鏡成功取凈結(jié)石3例。

2.4 預(yù)后 57例患者術(shù)后失訪9例，共48例患者獲得隨訪，其中根治組33例，姑息組11例，活檢組4例。根治組患者術(shù)后生存期為6～78個月，平均24個月；姑息組患者術(shù)后生存期為6～15個月，平均10個月；活檢組患者術(shù)后生存期為3～6個月，平均4個月。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為長期的結(jié)石刺激和慢性膽管感染及膽汁滯留是膽管癌發(fā)生的重要因素[2-5]。本組57例患者術(shù)后病理均證實為膽管腺癌，其中既往有膽管手術(shù)史、10年以上膽石癥病史和膽管感染史者分別占63%(36/57)、65%(37/57)和51%(29/57)。分析認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)展到肝膽管癌可能是一個慢性演變過程，膽管癌的發(fā)生與肝膽管結(jié)石的長期刺激以及反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥有密切關(guān)系[6]。在膽石、粘滯膽汁和細(xì)菌感染存在的情況下，膽管壁上皮細(xì)胞可以經(jīng)歷由非典型上皮增生到膽管癌的進(jìn)行性變化。

3.2 診斷 由于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在慢性膽管疾病的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)常被膽石癥所掩蓋，且缺乏有效的檢查手段，致使本病早期診斷較困難。本組57例患者中有20例因?qū)偻砥跓o法手術(shù)切除，而全組術(shù)前診斷正確率僅為58%。分析其原因與臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足而導(dǎo)致早期診斷困難有關(guān)，且本病是發(fā)生在長期的肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上，一旦伴發(fā)膽管癌又缺乏特異性臨床表現(xiàn)。為提高本病術(shù)前正確診斷率，應(yīng)重視以下幾個方面：

3.2.1 病史 對于肝內(nèi)膽管結(jié)石病史較長、膽管炎癥狀反復(fù)發(fā)作、短期內(nèi)體質(zhì)量明顯下降、進(jìn)行性黃疸加重、腹部包塊、多次膽管手術(shù)史患者，應(yīng)警惕其合并肝膽管癌的可能[7-8]，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查和實驗室檢查明確診斷，減少漏診。

3.2.2 影像學(xué)檢查 超聲、CT及PET-CT、MRI/MRCP、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等都可為本病的術(shù)前診斷做出提示。PTC和ERCP均屬于侵襲性檢查且后者可誘發(fā)膽管炎、胰腺炎，而PET-CT檢查費(fèi)用昂貴，故我院術(shù)前診斷時未采用。有以下影像學(xué)改變患者應(yīng)高度懷疑本病的發(fā)生：(1)超聲：結(jié)石區(qū)域探及密度不均、邊界不清、弱回聲腫塊影；相應(yīng)區(qū)域膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張；病變區(qū)域血管或膽管受壓迫、推移；腹腔、肝門部淋巴結(jié)腫大。(2)CT：平掃可見肝葉比例失調(diào)；肝內(nèi)結(jié)石且相應(yīng)膽管走行區(qū)可見低密度腫塊影，膽管狹窄；增強(qiáng)后腫塊延遲強(qiáng)化。(3)MRI/MRCP：可見肝內(nèi)結(jié)石及膽管走行區(qū)腫塊，增強(qiáng)時可見腫塊中度強(qiáng)化，強(qiáng)化持續(xù)時間較長；MRCP可見梗阻端呈錐形。應(yīng)重視MRI/MRCP的檢查，本組57例患者共有29例患者術(shù)前行MRI/MRCP檢查，診斷正確率為74%。文獻(xiàn)報道上腹部MRI掃描同時加做MRCP時，膽管癌檢出率極大提高，可達(dá)96%，而只做常規(guī)上腹部MRI檢查的檢出率僅為35.2%[9]。

3.2.3 實驗室檢查 目前尚無特異度和敏感度均高的實驗室檢查指標(biāo)，常用腫瘤標(biāo)記物有CA19-9、CEA、癌抗原125(CA125)等。本組患者術(shù)前均行相關(guān)腫瘤標(biāo)記物檢測，但陽性率偏低。故腫瘤標(biāo)記物僅作為診斷和鑒別診斷本病時的參考，術(shù)前應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合分析。

3.2.4 術(shù)中診斷 長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有病變肝實質(zhì)萎縮、纖維化和膽管壁增厚、狹窄以及腹腔和(或)肝門淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大，與癌塊表現(xiàn)有時難以鑒別。因此，在施行肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)時，若發(fā)現(xiàn)受累肝葉萎縮、纖維化、肝表面有灰白色小硬結(jié)、膽管癌栓、腹腔和(或)肝門處淋巴結(jié)腫大變硬應(yīng)高度懷疑合并膽管癌的可能，及時行冰凍病理以明確診斷。

3.3 治療及預(yù)后 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌預(yù)后極差，患者在發(fā)現(xiàn)時往往已屬晚期，因此合理地處理肝內(nèi)膽管結(jié)石是防止肝膽管癌發(fā)生的關(guān)鍵。目前，手術(shù)仍是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的惟一有效方法，治療原則是“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”，其中“去除病灶”是手術(shù)治療的核心。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)沿膽管呈節(jié)段性分布，早期局限于肝內(nèi)某段，因此，在肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的早期應(yīng)行肝葉切除，其優(yōu)點在于不僅一次性解決膽管結(jié)石和膽管狹窄，同時徹底清除病灶，達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的目的[10]。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌最理想的術(shù)式是根治性肝葉切除，要將腫瘤所在的肝葉切除，要求肝膽管切緣無殘癌[11]。該術(shù)式的優(yōu)點在于將癌變膽管和結(jié)石同時去除，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，延長了患者術(shù)后生存時間。本組57例患者中共37例施行了將癌塊包括在內(nèi)的不同形式的肝葉切除術(shù)，由隨訪結(jié)果可知根治組術(shù)后平均存活時間較姑息組和活檢組長。肝膽管癌具有早期易于通過臨近膽管分支、神經(jīng)纖維、淋巴管、血管等途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點，而神經(jīng)及血管浸潤轉(zhuǎn)移是影響膽管癌預(yù)后的重要因素，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖肝門，徹底清除肝門部神經(jīng)叢，盡可能將肝十二指腸韌帶內(nèi)的結(jié)締組織、淋巴脂肪組織一并徹底清除，實現(xiàn)肝十二指腸韌帶骨骼化，以提高根治切除的遠(yuǎn)期存活率[11-12]。根治組中有24例患者因肝內(nèi)病灶局限且伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故同時行肝十二指腸韌帶骨骼化，其中1例患者術(shù)后已存活3年6個月，目前健康狀況仍良好。

本組57例患者中有20例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)癌灶已不同程度地肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或侵犯周圍重要血管、臟器，并出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，致使無法手術(shù)切除病灶，但為了提高患者長期生存率，其中14例術(shù)中行膽管內(nèi)/外引流術(shù)，達(dá)到暫時延長生存期的目的。

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