錢 垠，黃 欣，朱 翔

(南京市中醫(yī)院腫瘤科，南京 210001)

目前對于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者仍需采用以化療為主的綜合治療手段，而中醫(yī)藥在其中顯示了一定的優(yōu)勢。因此，臨床用藥需從繁雜的變化中找到主要病理演變特征，并整理出用藥和組方規(guī)律，筆者總結(jié)中醫(yī)用藥思路如下。

1 明確病理演變，確定用藥原則

結(jié)直腸癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“腸蕈”、“鎖肛痔”范疇，其病機(jī)主要為濕毒交結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣不行血，血脈凝滯于腸腑。而轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌為濕邪余毒未清，深伏體內(nèi)，或有外因刺激，或因體內(nèi)正虛，引動伏毒，濕邪、癌毒相互作用，使機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙，或下注腸道，或循經(jīng)駐于臟腑，日久積結(jié)而成有形之腫塊。一方面大量耗傷人體正氣，一方面導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，由虛而致實，因積而益虛，積漸大而正愈虛，終致氣、血、陰、陽俱虛之證，發(fā)生各種復(fù)雜變證。因此，濕毒蘊(yùn)結(jié)乃轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌屬“正虛為本，濕毒為標(biāo)”，因此“扶正固本，化濕解毒”是其基本治療原則。

2 分階段治療

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌雖病屬晚期，但其初發(fā)時往往病情不顯，甚至很多病人僅僅是在常規(guī)復(fù)查CT或腫瘤標(biāo)記物時才被發(fā)現(xiàn)，因此正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺。故應(yīng)將其病程分為初、中、末3期，以適應(yīng)其不同的病證表現(xiàn)及治療方法。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所說:“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻;中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ);末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！币虺跗谡⑿拜p，故宜攻邪為主，邪去則正安;中期邪盛正傷，此時攻補(bǔ)兼施，扶正與驅(qū)邪并重;末期正虛邪盛，扶正補(bǔ)虛為本，根據(jù)病情，間用攻伐中藥，甚至放、化療等，亦屬此列。

3 重視脾的作用

濕邪既是結(jié)直腸癌發(fā)病的重要病因，也是結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素，濕邪既可由外而內(nèi)侵襲人體，也可由內(nèi)而生，蘊(yùn)而化毒，且內(nèi)外相引，盤踞腸中，纏綿難愈。濕邪最易損傷脾陽，脾為濕困，脾氣不升，則胃氣不降，水濕內(nèi)聚，氣機(jī)不暢，脾運(yùn)失司，則內(nèi)濕停留。脾為生化之源，諸臟百骸受氣與脾胃而后強(qiáng)，脾健則五臟俱榮，脾弱則五臟之氣俱損，故必須高度重視脾在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療中的作用。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌在中、末期往往出現(xiàn)脘胃痞悶、脘腹隱痛、納差、口中黏膩、惡心嘔吐、大便溏薄、肢困身重、頭重如裹、面色萎黃甚則肢體浮腫，此時宜以香砂六君子湯加山藥、薏苡仁、荷葉、石菖蒲以利水滲濕健脾益氣，同時可給予黃芪、人參、當(dāng)歸、山藥、薏苡仁、枸杞子、大棗等食療治療。

4 分寒熱治療

濕毒多兼夾寒熱，或因于外感，或因于氣候，或因于體質(zhì)，或因于疾病，夾寒則為寒濕，夾熱則為濕熱。濕熱證癥狀多表現(xiàn)為口苦、口干、口黏、煩渴、渴不欲飲、面赤唇紅、口舌生瘡、身熱不揚(yáng)、午后尤甚、頭痛身重、厭油、不思飲食、上腹脹滿、腹痛、里急后重、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)、濡數(shù)?？捎杌⒄?、敗醬、魚腥草、土茯苓、馬齒莧、龍膽草、黃芩、黃連、茵陳。熱重者加生地、銀花、白花蛇舌草、玄參、蒲公英、石膏、竹葉、水牛角，濕重者加白術(shù)、澤瀉、車前子、豬苓、茯苓、滑石、通草、白茅根、藿香、佩蘭、砂仁、白蔻、薏苡仁、蒼術(shù)、苦參、大腹皮、蠶砂、木瓜、半夏。寒濕證癥狀多表現(xiàn)為脘悶納呆、惡心嘔吐、喜溫喜按、倦怠、大便溏薄、腰胯肢體冷痛、少腹涼感、受涼后或天氣潮濕加劇、發(fā)作性加劇、苔白膩、脈沉緊、濡緩。用藥可給予蒼術(shù)、木瓜、桑枝、炒薏苡仁、大腹皮、馬錢子、草果、澤瀉、車前子、茯苓，并酌加附子、小茴香、肉桂、艾葉、吳萸等溫中理氣之品。

5 須時時固護(hù)正氣

濕性黏滯，纏綿難愈，一旦濕毒變生積塊，雖經(jīng)手術(shù)及放化療，也難以根治癌毒，反而正氣易傷，毒邪更熾，使病程延長，病情纏綿，治療難收速功，甚至頑惡難解。治療過程中，應(yīng)遵循《素問·五常政大論》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”的原則，時時固護(hù)正氣，并使之貫穿于治療始終，同時處理好邪氣與正氣、局部與全身、機(jī)能失調(diào)與不足的關(guān)系，其中尤應(yīng)注重脾胃的調(diào)補(bǔ)。

6 辨病位和辨證相結(jié)合

結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)癥狀不典型，主要表現(xiàn)為會陰部疼痛、大便習(xí)慣改變及腹部腫塊等。但這些癥狀早期較隱匿，缺乏特異性。一旦癥狀明顯時，則病變已晚，病灶范圍廣泛。其主要復(fù)發(fā)部位有以下幾處［1］，應(yīng)根據(jù)不同部位的臨床癥狀辨證論治，選擇不同的理法方藥。

吻合口復(fù)發(fā)常出現(xiàn)腹脹，排便習(xí)慣改變、便血及腸梗阻等癥狀，此時應(yīng)給予清熱解毒、活血化瘀中藥灌腸治療，如黃連、黃芩、敗醬草、大黃、腫節(jié)風(fēng)、紅藤、紅花、乳香、沒藥之屬。

盆腔或腹腔復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為腰臀部骶尾區(qū)、肛門會陰區(qū)的酸脹疼痛，坐骨神經(jīng)痛或大腿內(nèi)側(cè)閉孔神經(jīng)分布區(qū)疼痛。此種疼痛往往較為劇烈，須在使用鎮(zhèn)痛西藥的基礎(chǔ)上，針對復(fù)發(fā)之腫塊辨證使用中藥治療。

結(jié)直腸癌可出現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見為肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移約40%為肝臟［2］，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在臨床上常可見到神疲、納呆、腹脹腹痛、大便溏薄、舌淡等脾虛征象。因此筆者認(rèn)為，在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的辨證過程中應(yīng)抓住本虛標(biāo)實這一特點(diǎn)，根據(jù)“木克土”、“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的理論，健脾和胃，扶助中焦，培補(bǔ)后天，提高機(jī)體的抗病能力，從而達(dá)到扶正祛邪的目的。

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肝轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸部不適等肺部癥狀，其治療既要考慮肺部的癥情變化，也要兼顧原發(fā)病腸癌的致病特點(diǎn)?！胺魏洗竽c”，“肺與大腸相表里”，治療更應(yīng)從大腸入手，在扶正固本、化濕解毒的基礎(chǔ)上，兼以清肺化痰，健脾理氣。

［1］曹晨曦，陸臨淵.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的外科治療及預(yù)后分析［J］.中國癌癥雜志，2008，18(1):63-65.

［2］陳龍邦，劉福坤.循證腫瘤治療學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2004:278.