李薦中，趙宏宇，陳斯婧

李薦中，趙宏宇，陳斯婧.中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(四)——情緒與情感障礙[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(11)：3650-3651.[www.chinagp.net]

1　病史

志國(guó)(化名)，男，29歲。兩個(gè)月前，在內(nèi)地某市通過電話與父母商議于出生地(父母居住地)舉辦婚禮相關(guān)事宜時(shí)，突然一反常態(tài)，對(duì)父母大加指責(zé)，聲稱要在婚禮上將父母“吝嗇鬼”的嘴臉公布于眾。此后，兩個(gè)月以來，拒絕與父母通話，溝通中斷。距離秋季婚禮僅剩一個(gè)多月了，其母焦灼萬分，惟恐當(dāng)眾尷尬，獨(dú)自前來門診咨詢，并且懷疑志國(guó)“精神分裂”，求助醫(yī)生阻止志國(guó)的反常表現(xiàn)并且成全即將于秋季舉辦的婚禮能夠順利進(jìn)行。

2　背景

志國(guó)母親介紹，志國(guó)一貫品學(xué)兼優(yōu)，當(dāng)年上大二時(shí)，便可自行承攬并完成某些企業(yè)的設(shè)計(jì)任務(wù)，而獲得豐厚的報(bào)酬，從此不再需要家庭的經(jīng)濟(jì)資助。志國(guó)學(xué)成后，進(jìn)入某外資中國(guó)公司擔(dān)任高級(jí)設(shè)計(jì)師，年薪數(shù)十萬元收入。對(duì)父母孝道為先，人人夸贊其“懂事”、“孝順”，曾經(jīng)一次交予父母20萬元。近兩年來志國(guó)與一位女同事戀愛并同居，常與其在國(guó)內(nèi)國(guó)外的工作地往來間歇工作和生活。兩個(gè)月前，與父母(電話)商議婚禮等事宜時(shí)，志國(guó)母親表態(tài)認(rèn)為，志國(guó)與未婚妻的經(jīng)濟(jì)收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于父母的水平(父母均為副教授)，因此僅負(fù)責(zé)為志國(guó)舉辦婚禮(宴請(qǐng))的費(fèi)用，其他一律免除，包括不給“準(zhǔn)兒媳”的“聘金”。志國(guó)聽后，當(dāng)時(shí)便發(fā)怒，稱父母剝削自己，是“周扒皮”。還說未婚妻的家庭很優(yōu)裕，但是未婚妻的哥哥結(jié)婚時(shí)，女方父母也陪送20萬元作為嫁妝，聲稱一定在婚禮上揭發(fā)父母的“丑惡嘴臉”。在醫(yī)生詢問下，志國(guó)母親說盡管志國(guó)不再與父母溝通交流，但是通過一位志國(guó)的老同學(xué)(常與志國(guó)見面)了解到，志國(guó)仍然繼續(xù)工作，待人接物未見殊變。

3　心理狀態(tài)檢查

由于志國(guó)的工作與生活地遠(yuǎn)在千里之外，故無法進(jìn)行一般狀態(tài)與心理狀態(tài)檢查。

4　提問

4.1如何診斷？

4.2治療中應(yīng)該注意什么？

4.3治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4治療的理論依據(jù)是什么？

5　解答

5.1診斷初步診斷“情緒障礙”。“情緒障礙”是一個(gè)過渡性質(zhì)的癥狀學(xué)診斷，而不是疾病分類診斷。由于志國(guó)沒有親自就診，為慎重起見，故采用癥狀學(xué)診斷。為什么不診斷精神分裂癥呢？首先是不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外志國(guó)的“異常表現(xiàn)”都是圍繞婚禮與聘禮的主題而進(jìn)行的，沒有“泛化”的表現(xiàn)；正常工作與生活沒有明顯異常；其“反常表現(xiàn)”雖然出乎意料之外，但是也合乎情理之中，因此可以除外“精神分裂癥”的診斷。情緒障礙這一過渡性診斷，最終將可能呈現(xiàn)兩種歸宿：一是一般性質(zhì)的情緒障礙，預(yù)期的結(jié)局是隨著需要的滿足而結(jié)束不良情緒狀態(tài)；二是某些重性“情感障礙”的前驅(qū)期表現(xiàn)，其預(yù)期結(jié)局是盡管滿足其需求，但是“反常表現(xiàn)”不能夠明顯緩解，并且會(huì)出現(xiàn)新的癥狀，使診斷逐漸明朗化。

5.2治療注意事項(xiàng)

5.2.1充分評(píng)估干預(yù)難度該案例就診者并非志國(guó)，而是其母，后者的焦慮緊張情緒殊為突出。然而母親的心理健康問題是由于志國(guó)的“反常表現(xiàn)”而導(dǎo)致的，因此，如果不設(shè)法解決志國(guó)的“反常表現(xiàn)”，也就無法消除其母的不良情緒。但是志國(guó)遠(yuǎn)在千里之外，且拒絕溝通，可見治療難度之大。

5.2.2準(zhǔn)確把握問題實(shí)質(zhì)盡管初步診斷已經(jīng)排除了“精神分裂癥”，但是究竟是一般性質(zhì)的情緒障礙還是情感障礙的前驅(qū)期？因志國(guó)未現(xiàn)身，不能夠立即明確診斷。因?yàn)槎叩闹委煼椒ù笙鄰酵?，因此?yīng)該首先按照一般性質(zhì)情緒障礙嘗試解決，并以資鑒別。

5.2.3合理選擇干預(yù)途徑如何解決志國(guó)的問題？這是該案例治療干預(yù)的難點(diǎn)，也是聚焦點(diǎn)。志國(guó)不能主動(dòng)前來就診是肯定的，因此必須尋找一條簡(jiǎn)便、快捷而有效的溝通渠道。

5.3治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1詳細(xì)了解案例原貌與志國(guó)母親深入交談，了解志國(guó)一貫的“孝子風(fēng)范”；了解志國(guó)大學(xué)畢業(yè)后的事業(yè)蓬勃發(fā)展軌跡；了解志國(guó)與未婚妻共同工作共同生活的背景材料。意外獲知：半年前志國(guó)從國(guó)外回來后的10多天里，比較興奮，躊躇滿志，有時(shí)夜里推醒未婚妻，大談他的事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

5.3.2努力尋找因果關(guān)系從表面看，志國(guó)事業(yè)發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)寬裕，可是為什么對(duì)父母不給聘禮而勃然大怒呢？看似不可理解，實(shí)際上志國(guó)要的不是錢，而是要“面子”。這從他曾經(jīng)說過“未婚妻的家庭很優(yōu)裕，但是，未婚妻的哥哥結(jié)婚時(shí)，女方父母也陪送20萬元作為嫁妝” 的“話頭”里，可以找到其中的因果關(guān)系。

5.3.3優(yōu)化選擇溝通策略溝通面臨的問題有兩個(gè)：一是如何能夠與不可能出現(xiàn)的志國(guó)溝通而實(shí)施有效干預(yù)；二是如何與志國(guó)母親溝通，使其改變不給聘金的初衷。醫(yī)生這樣開始發(fā)問：“如果你兒子不是這樣品學(xué)兼優(yōu)，經(jīng)濟(jì)寬裕，他只是一個(gè)普通工薪層，那么兒子結(jié)婚時(shí)你會(huì)準(zhǔn)備聘金嗎？”志國(guó)母親：“不僅要給聘金，還要張羅房子?。　庇谑?，醫(yī)生為志國(guó)母親分析兒子一反常態(tài)的表現(xiàn)，并不是精神分裂癥的癥狀；盡管志國(guó)收入很高，不缺錢，但是他的要求體現(xiàn)出一種精神需要，就是要給自己和未婚妻一個(gè)“面子”；而且志國(guó)提到的20萬元，恰恰與他此前交付父母的20萬元相契合，這可能是志國(guó)的心理預(yù)期值(潛臺(tái)詞是：這不是父母掏的腰包，只是借父母名義花了自己掙的錢)。志國(guó)母親聽罷有一點(diǎn)著急：“他那時(shí)給的錢我用來更換了一處較大的房子而花掉了，現(xiàn)在手中只有16萬呀！”醫(yī)生問：“你籌備婚宴所收的禮金會(huì)有4萬元嗎？”志國(guó)母親點(diǎn)頭說：“我明白了，沒問題的。”于是醫(yī)生請(qǐng)志國(guó)母親與“準(zhǔn)兒媳”聯(lián)系，征詢給20萬元聘金是否可以接受？如果對(duì)方滿意，則讓對(duì)方把此意轉(zhuǎn)達(dá)給志國(guó)。志國(guó)母親連說：“好辦法，這回可有救了！”三日后，志國(guó)母親十分高興地打來電話稱，志國(guó)與未婚妻均很滿意，態(tài)度轉(zhuǎn)變了，今天志國(guó)又親自打來電話，表示不會(huì)在婚禮上“胡來”了。

5.3.4水落石出診斷確立半個(gè)月后，志國(guó)母親又打來電話說，志國(guó)這幾天總與未婚妻說“活著沒有意思”、“想死”等。醫(yī)生聯(lián)系半年前志國(guó)歸國(guó)后曾經(jīng)興奮10余天，以及兩個(gè)多月前對(duì)母親發(fā)脾氣(易激惹)的表現(xiàn)，認(rèn)定志國(guó)有患“雙相情感障礙”的可能，囑其轉(zhuǎn)告“準(zhǔn)兒媳”請(qǐng)志國(guó)在當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

5.4治療的理論依據(jù)

5.4.1心理學(xué)理論人本主義心理學(xué)認(rèn)為，人在物質(zhì)需要滿足后，就會(huì)轉(zhuǎn)而追求精神需要[1]。其中“被尊重的需要”往往成為青年人急于追求的內(nèi)容之一。在中國(guó)“禮儀之邦”的文化背景之下，“愛面子”是國(guó)人自尊心最突出的體現(xiàn)方式。抓住了這一點(diǎn)，就解釋了志國(guó)“反常表現(xiàn)”的因果關(guān)系；利用好這一點(diǎn)，遂使志國(guó)態(tài)度轉(zhuǎn)變，主動(dòng)與母親恢復(fù)聯(lián)系，也使其母擺脫了困境。

5.4.2哲學(xué)理論“原因與結(jié)果”，是五對(duì)哲學(xué)范疇之一[2]。志國(guó)的“反常表現(xiàn)”究竟是“一因一果”，還是“多因一果”？由于當(dāng)時(shí)志國(guó)不能現(xiàn)身而無法得出結(jié)論。即使當(dāng)時(shí)志國(guó)親自就診，由于精神科疾病不像內(nèi)科疾病那樣往往有生物學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)以資診斷，因此診斷常常需要一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察過程。因此，運(yùn)用治療的方案以及過程來實(shí)現(xiàn)鑒別診斷是精神科常用的方略。本案例在初診階段就否定了“精神分裂癥”的診斷，但是尚不能夠區(qū)分是一般性質(zhì)的情緒障礙抑或是情感障礙。通過心理治療與干預(yù)，情況迅速好轉(zhuǎn)，驗(yàn)證了當(dāng)時(shí)的心理干預(yù)的有效性。但是相隔一個(gè)階段后，事情發(fā)生相反變化：志國(guó)不但不強(qiáng)硬了，反而連“活”的勇氣都沒有了，顯示其情緒陷入了另外一個(gè)極端，同時(shí)也就否定了一般情緒障礙的診斷。其診療過程不僅貫穿了“否定之否定規(guī)律”[3]的唯物辯證法思想，也最終得出了“多因一果”(雙向情感障礙是內(nèi)因，“聘金”事件是外因)的結(jié)論。

5.4.3辯證統(tǒng)合心理療法“辯證統(tǒng)合心理療法”認(rèn)為，當(dāng)前各種心理治療方法之所以常?！爸锌床恢杏谩保渲饕蚴沁^分拘泥于某種心理學(xué)理論或者過分關(guān)注心理治療過程的標(biāo)準(zhǔn)化和程式化。只有運(yùn)用唯物辯證法來指導(dǎo)臨床思維，才能夠運(yùn)用信手拈來的心理學(xué)知識(shí)而靈活處理不同患者面臨的不同問題[2]，本案例中我們熟練運(yùn)用“否定之否定規(guī)律”，既解決了當(dāng)時(shí)母子雙方面臨的苦惱，又最終明確了診斷，可謂一舉兩得。

1杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：167-168.

2李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：282-288.

3肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，1994：260-263.