Michael Kidd

Michael Kidd.精神健康與初級保健[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(11)：3643-3645.[www.chinagp.net]

謝謝你們邀請我參加在埃里溫舉辦的這次主題大會，并祝賀世界精神病學協(xié)會(WPA)在促進世界人民精神健康中取得的成績。世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)和WPA合作已久，我們共同努力促進全民精神衛(wèi)生保健的可得性。作為WONCA 主席，在我的3年任期內(nèi)，我們還將繼續(xù)合作。

我們有能力治療精神疾病，但是在世界很多國家和地區(qū)，僅有少數(shù)精神疾病患者能得到有效治療。在我的演講中，我將主要討論將精神健康納入初級保健，因為將精神健康納入初級保健是縮小精神衛(wèi)生保健供求差距最可行的方式，從而保證人們在所需之時能得到相應的服務。我還將講述世界衛(wèi)生組織(WHO)和WONCA近些年來在世界范圍內(nèi)所做的相關工作。最后我將闡述將精神健康納入初級保健的一些關鍵問題以及歐亞地區(qū)所面臨的挑戰(zhàn)。

我是一個家庭醫(yī)生，在澳大利亞，我也被稱為全科醫(yī)生，與在英國一樣，這就意味著我在本科畢業(yè)后接受了正規(guī)的全科醫(yī)學研究生教育并獲得了全科醫(yī)學相關的資格認證。用社區(qū)醫(yī)生這個詞匯來描述全科醫(yī)生容易使人混淆。但是不管我們稱自己是全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生還是初級保健醫(yī)生，在我的演講中，我將統(tǒng)一使用“家庭醫(yī)生”這個名稱。在我看來，名稱并不重要，重要的是我們所做的工作、我們的視角以及所要達到的目標都是一樣的。

我想與大家分享一些照片，這些是我曾參觀過的世界各地的家庭醫(yī)生診所及他們的團隊。昨天我遇見了在亞美尼亞北部小鄉(xiāng)村Agarak工作的Armine Tadevosyan醫(yī)生，她的診所和她的家庭醫(yī)學小團隊為村里和附近地區(qū)的3 500名成人及兒童提供初級保健服務。

接下來，我想簡單介紹一下WONCA，WONCA成立于40多年前，最初幾個家庭醫(yī)學學院和學術機構聚集到一起創(chuàng)立了這個世界性的團體，其目標是開展家庭醫(yī)學教育培訓并在世界各國樹立臨床治療高標準?，F(xiàn)在WONCA有多個成員組織，代表了全世界130多個國家和地區(qū)的500 000個家庭醫(yī)生。這些家庭醫(yī)生每年診療的人次達20億，這是現(xiàn)在WONCA的工作規(guī)模以及影響力。但是，我們需要做的還有很多，我們需要進一步努力使每一個家庭醫(yī)生、每一個全科醫(yī)生、每一個初級保健醫(yī)生加入我們，一起為患者和社區(qū)提供高質(zhì)量的初級保健服務；我們需要進一步努力，在WONCA未能覆蓋的80個國家中開展家庭醫(yī)生的教育培訓以及醫(yī)療服務質(zhì)量和初級保健相關研究；我們需要在強調(diào)身體健康的同時使我們的服務涵蓋精神衛(wèi)生服務。

接下來，我們來討論精神健康和初級保健。作為家庭醫(yī)生，有很多方式使我們一天工作愉快，下面是其中的一種：“作為家庭醫(yī)生，如果沒有患者在我的診室哭，我會覺得這一天工作都不愉快”。這聽起來有點刻薄，但請等您理解了它的上下文后再做評論。在行醫(yī)的過程，有很多患者患有慢性病，尤其是艾滋??；也有很多患者有并發(fā)抑郁癥的風險。作為家庭醫(yī)生，我需要警惕以發(fā)現(xiàn)那些未被診斷的抑郁癥患者。在我們國家，有很多自殺的人曾在自殺之前試圖從醫(yī)療機構獲得幫助，因此發(fā)現(xiàn)那些未被診斷的抑郁癥患者是緊急且必要的。很多來訪患者并不會主動說：“我抑郁了”。他們來訪可能是由于一些如頭疼、背疼、胃疼的軀體癥狀，或者想咨詢下在家里、工作中或者與他們子女相處中所遇到的問題，或者是由于入睡困難、過度焦慮、體質(zhì)量減輕、注意力下降，或者只是因為感覺不舒服。只有當我根據(jù)線索問對了問題，他們才會開始流淚，然后我就可以據(jù)此做出正確的診斷，進而幫助患者正確地治療和管理他們的抑郁癥。

家庭醫(yī)生與精神科醫(yī)生一樣，需要注重身體健康與精神健康之間的聯(lián)系。如精神病學一樣，家庭醫(yī)學之美在于我們以患者為中心，關注患者整體而非個別疾病。如去年去世的加拿大家庭醫(yī)學學者、家庭醫(yī)學泰斗Ian McWhinney所說：“家庭醫(yī)生要注重患者整個人，而非一個知識體系、一類疾病，或者一種特殊技術”。這也是我們所有全科醫(yī)生的理想。Ian McWhinney還建議說：“理想狀態(tài)下，家庭醫(yī)生應該與他的患者們生活在同一個社區(qū)”。這樣能使醫(yī)生更好地了解患者的社會生活環(huán)境，精神疾病是社區(qū)疾病的一個重要組成部分，也是人們?nèi)タ醇彝メt(yī)生的常見原因之一。事實上，精神健康是患者及其家人生活的一部分，這也使得家庭醫(yī)生解決這些疾病顯得非常重要。我們都知道人類并不只是互不聯(lián)系的多個部分的簡單集合，有心肌梗死病史的某女性患者可能會因為不能再繼續(xù)照料年邁的母親而抑郁，而她的抑郁可能會誘發(fā)心臟病的復發(fā)；習慣以喝酒來緩解慢性焦慮的某男性患者得了胰腺炎，他可能會因自己將一輩子遭受慢性疼痛而過分焦慮，從而進一步加重了他的焦慮。我們知道很多患者的身體疾病會影響其精神健康；尤其是抑郁，它常與心臟病、糖尿病、艾滋病和肺結(jié)核等多種慢性病共病。同時，我們也發(fā)現(xiàn)精神疾病會影響患者的身體健康，在智障者以及慢性精神疾病患者中該影響尤其明顯。

情況可能總是如此，我們生活在一個令人焦慮的時代，一個快速變化以及世界很多地方仍存在社會動蕩和沖突的時代。家庭醫(yī)學能夠為患者、社區(qū)以及我們的國家提供一些慰藉，我們能提供一些慰藉是因為我們習慣于處理復雜以及不確定的事情。在患者面對信息時代越來越多的選擇和誤導信息而造成的不確定時，我們能提供一些慰藉；在國家不確定他們是否有能力為人民提供醫(yī)療保健，以及他們知道應該為人民提供擔負得起的醫(yī)療服務而非昂貴的醫(yī)院服務但是又不知道該怎么做時，我們可以給他們提供一些慰藉。在醫(yī)療保健的未來還不確定的時代，家庭醫(yī)生的作用越來越重要，正是日益增長的服務需求使我們承擔了更多與像WHO以及WPA這樣的醫(yī)療衛(wèi)生國際組織戰(zhàn)略合作的角色。

將精神健康納入到初級保健是這些工作的核心。WONCA和WHO一直長期合作并致力于促進在初級保健機構提供精神健康服務，并且在2008年聯(lián)合發(fā)表了《將精神健康服務納入初級保健》，可能在座的有些專家也參與了其中的工作。WHO在該報告中闡述了精神衛(wèi)生保健是家庭醫(yī)學和初級保健的一個核心組成部分。要有效地評估、診斷、治療、支持和轉(zhuǎn)介精神疾病患者需要特殊的技術和能力，其關鍵是初級保健工作者要做好充分準備以提供精神健康服務并能獲得一定的支持。所有醫(yī)學生應學習精神健康相關知識，所有全科醫(yī)學的受訓人員應接受精神健康相關培訓，所有認證的家庭醫(yī)生應接受精神健康相關專業(yè)繼續(xù)教育。適當?shù)闹委煼桨?、藥物、轉(zhuǎn)診服務的可得性是關鍵，我們應就精神疾病在社區(qū)的比例以及初級保健機構中精神疾病的診斷和管理等問題展開相關研究。

這個月WHO發(fā)布了有關全民健康覆蓋的世界衛(wèi)生報告，這個報告非常好，它給全科醫(yī)學和精神病學傳遞了重要信息。WHO總干事陳馮富珍女士曾說：“精神健康服務是實現(xiàn)以人為中心全人初級保健服務的關鍵”。陳馮富珍女士說得很對，我們需要建立精神健康服務的意識并改變社會對精神健康的看法，我們需要引起社會對精神健康相關問題的關注，接下來我將與您分享幾個實現(xiàn)該目標的途徑。我是澳大利亞Beyondblue董事會委員，Beyounblue由澳大利亞政府撥款建立，旨在提高衛(wèi)生工作人員和社會對精神健康的關注，消除人們對精神疾病的偏見和歧視，并幫助澳大利亞人民獲得必要的精神衛(wèi)生服務。在每個國家中，我們要充分發(fā)揮初級保健醫(yī)生及?？漆t(yī)生領袖們的作用，他們可以幫我們倡議醫(yī)生在關注患者身體健康需求的同時關注每個患者的精神健康需求。我們需要進一步積極爭取政府及企業(yè)的支持，包括資金的改革，以確保初級保健機構和?？漆t(yī)療機構將患者的精神健康服務融入到身體健康服務中。長久以來，我們在加強初級保健的過程中忽視了精神疾病。精神健康是阿拉木圖宣言的核心價值和原則，只有將精神健康服務完全融入到初級保健中才能真正實現(xiàn)全人保健。

人們對精神疾病的本質(zhì)以及其治療方法的誤解也是造成精神疾病被忽視的原因。例如，很多人認為只有一小部分人患有精神疾病，而事實上，來初級保健診所就診的很多患者都患有可診斷的精神疾??；有一些人認為精神疾病是無藥可救的，但事實上，很多精神疾病都有有效的治療方法，并可以在初級保健機構實施；也有些人認為有精神疾病的人都很暴力或者情緒不穩(wěn)定，因此應該把他們關起來，事實上，大部分精神疾病患者并不暴力，且有在社區(qū)獨立生活的能力。

人們需要能就近獲得精神健康服務，從而能與家庭團聚并維持正常的生活，另外他們也需要減少去外地看專業(yè)醫(yī)生而產(chǎn)生的間接費用。初級保健機構中提供精神健康服務有可能使社會對精神疾病的偏見和歧視最小化，并減少在某些國家的大醫(yī)院及機構中所存在的對人權的違背。我們的報告表明將精神健康服務納入初級保健能夠產(chǎn)生良好的健康結(jié)果，且其費用合理。然而，在將精神健康服務成功納入初級保健之前，必須加強初級保健體系建設。人道主義要求我們尊重每一個人追求美好生活的權利，并幫助他們實現(xiàn)身體、精神和社會等方面均良好的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾患。整合后的初級保健可以大大減少未被治療的精神疾病給全球帶來的負擔，進而提高成千上萬人及其家庭的生活質(zhì)量。這也是全民健康覆蓋的全部內(nèi)容。

2013年世界衛(wèi)生報告對全民健康覆蓋的研究基礎做了調(diào)查。自1948年以來，全民健康覆蓋就是聯(lián)合國章程的一部分，且全民健康覆蓋并不是滿足世界80%人口的健康需求，而是要保證每一個人都能獲得健康服務。阿拉木圖宣言定下了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的目標，很顯然我們并沒有實現(xiàn)這個目標。因此，在2000年，聯(lián)合國制定了千年發(fā)展目標，并承諾在2015年之前實現(xiàn)“消滅全球極度貧困和匱乏”的8項目標。很悲觀地說，盡管可避免的死亡數(shù)量減少，數(shù)百萬人的生命得以挽救，千年發(fā)展目標中與人類健康相關的第4、5和6項目標進展并不可觀，千年目標因其存在的不足也遭受了一些批評。他們未能滿足加強初級醫(yī)療保健的需求，沒能解決精神疾病和慢性病相關問題，未能處理影響健康的社會因素，也未能解決城市以及農(nóng)村地區(qū)的全民健康覆蓋問題。近期聯(lián)合國正在商討2015年之后——后千年目標時代的工作重點。在成千上萬的利益集團以及自我本位的各行各業(yè)的呼聲中，我們世界性機構應聯(lián)合起來，代表我們的患者以及社區(qū)，使聯(lián)合國聽到關注精神健康的呼聲，并使其成為聯(lián)合國2015年之后的工作重點之一。

我將重點提出幾個需要關注的特殊領域：(1)兒童和青少年精神健康。很多兒童都患有精神疾病，在初級保健機構中常見的疾病有：注意缺陷及多動障礙(ADHD)、品行障礙、譫妄、廣泛性焦慮障礙、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)以及分離焦慮。青少年抑郁常持續(xù)到成年以后，且癥狀并不減退，是年輕人自殺的因素之一，(2)老年人精神健康。當前世界人口正在快速老齡化。老年人更可能患慢性病，他們對衛(wèi)生服務的需求也較大，醫(yī)療服務的可得性、受教育水平、受雇傭狀況、住房條件、社會服務及社會公正以及未受到侮辱和歧視等因素都能影響他們的精神健康水平。(3)精神疾病的診斷和治療的成功案例。有些國家初級保健機構中精神疾病的治療正在逐漸發(fā)展，促進其發(fā)展的因素包括以社區(qū)為基礎的教育和宣傳、日益增長的患者需求、初級保健工作者的良好教育、循證醫(yī)學的發(fā)展和實施、服務可得性的提高等，但是在世界大部分國家尤其是中低收入國家，尚未實現(xiàn)在初級保健機構提供精神健康服務。(4)精神疾病治療的誤用和過度治療問題。有時初級保健工作者會給患者進行一些不必要的精神疾病治療，盡管其出現(xiàn)的頻率遠不及漏診和未實施治療的頻率，但是精神疾病治療的濫用造成對本就稀缺的資源的浪費，且會給患者帶來負面影響。過度治療可能是由于醫(yī)生缺乏相關的培訓和他們對精神疾病診斷和治療知識的欠缺。比如有些國家初級保健工作者會給那些感覺不開心的患者開一些抗抑郁或者抗焦慮藥物，而事實上這些患者并沒有達到相應疾病的診斷標準；有時醫(yī)生也會濫用精神類藥物，以取代心理治療等循證治療方法。制藥業(yè)的發(fā)展是一把雙刃劍——既可以提高人們對抑郁癥等疾病的認識，也可能導致精神疾病的過度診斷和治療。(5)長期治療的依從性問題也非常重要。初級保健機構中患者對長期藥物治療的依從性在發(fā)達國家只有約50%，在中低收入國家該比例更低。盡管研究表明醫(yī)療人員和醫(yī)療制度都是影響患者依從性的原因，我們卻常批評患者不自覺遵從醫(yī)囑。事實上，要解決長期用藥治療的依從性問題需要綜合改善多方面的因素，包括相互信任的醫(yī)患關系、患者和醫(yī)務人員共同討論制定治療方案、有關高/低依從性所帶來后果的患者教育、獲得家庭和社區(qū)支持、簡化治療方案、確定患者的支付能力以及治療方案副作用的管理等。(6)另一個問題是在中低收入國家的家庭醫(yī)生是否能在精神疾病的治療和管理中承擔一定的角色。有人認為中低收入國家的家庭醫(yī)生并不能在其中起任何作用，而事實已經(jīng)將該觀點推翻?！都彝メt(yī)學在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用》WONCA新版指南已在今年六月份由陳馮富珍女士發(fā)布，這本書包含了WHO在包括巴西、中國、泰國以及地中海東部地區(qū)國家等多個發(fā)展中國家所做的研究，并闡述了家庭醫(yī)學在這些地區(qū)改善人們健康中所起的重要作用。該書中還有專門的一章介紹了非洲加強家庭醫(yī)學建設所做的工作以及取得的成就，尤其是WONCA非洲成員在支持鄰國家庭醫(yī)學發(fā)展中所做的工作。

這些進展表明我們有必要加強整個醫(yī)療隊伍的建設，包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)務工作者以及傳統(tǒng)的助產(chǎn)師等，同時鼓勵他們相互合作為人們提供適當?shù)慕】捣?。低收入國家的人們也希望且有權利獲得精神健康服務、臨床服務以及能挽救其生命的醫(yī)藥服務等醫(yī)療服務。我們也應該接受反向革新的概念，發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能從低收入國家獲得哪些經(jīng)驗？在另一國家不同的醫(yī)療制度下工作一段時間能使醫(yī)生很快學到更多的東西。陳馮富珍女士強調(diào)初級保健并不廉價，且不是醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的備選方案。要想實現(xiàn)全民健康覆蓋，我們需要控制醫(yī)療服務的費用，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投資，減少對醫(yī)院的投入。同時政府的部分資金投入也應從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，我們不能只期待社區(qū)能提供更多的醫(yī)療服務，而不加大對其投入。同一個醫(yī)療服務模式并不能適用于所有社區(qū)，這也是家庭醫(yī)學和全科醫(yī)生模式的重要性之所在，我們要適應各個社區(qū)以滿足他們的需要。數(shù)字世界給我們帶來了很多的挑戰(zhàn)，在不同步的世界如何實現(xiàn)醫(yī)療服務的持續(xù)性？同時數(shù)字世界也給我們帶來了很多好處，我們開始利用遠程咨詢以實現(xiàn)對遠距離患者進行家訪。在很多國家，遠程精神醫(yī)療都非常成功，家庭醫(yī)生和精神科顧問醫(yī)生合作共同為患者遠程提供最優(yōu)的醫(yī)療服務。

那么，如何將精神健康服務納入到初級保健中？以下是十種方式：(1)將精神健康服務納入到初級保健需要政策和計劃的支持，政府相關部門應做出正式承諾將其納入初級保健。該整合不僅需要精神衛(wèi)生政策支撐，還需要全科醫(yī)學政策的支撐，全科醫(yī)學政策也應強調(diào)在初級保健中加強精神健康服務。(2)需通過宣傳轉(zhuǎn)變態(tài)度和行為。使政府領導、衛(wèi)生機構以及初級保健工作者意識到納入精神健康服務的重要性需要一定時間和努力。(3)需對初級保健工作者進行適當?shù)呐嘤?，包括醫(yī)學生及剛畢業(yè)人員的培訓，以及有經(jīng)驗的家庭醫(yī)生的培訓。初級保健工作者和精神科專家合作提供咨詢和干預的醫(yī)療服務模式是實現(xiàn)持續(xù)培訓和支持的有效途徑。(4)初級保健的服務職責必須是有限且可行的。首先應考察每個醫(yī)療系統(tǒng)中初級保健團隊的服務能力，然后在其經(jīng)驗積累和自信心不斷提高的基礎上逐步擴大初級保健工作者的職責范圍。(5)精神健康專業(yè)人士及機構應為初級保健提供必要的支持，將精神健康服務納入到初級保健中必須配備相應補充服務，尤其是可供轉(zhuǎn)介、為初級保健提供支持以及必要時對初級保健醫(yī)生進行監(jiān)督的二級醫(yī)療服務。(6)患者必須能從初級保健機構獲得精神類基礎藥物。這需要國家直接將精神類藥物分配給初級保健機構，而不是通過精神?？漆t(yī)院將藥物分配給初級保健機構。各個國家尤其是精神?？漆t(yī)生不足的國家，需要回顧及更新相應的立法和規(guī)定，允許初級保健醫(yī)生給患者開精神類藥物。(7)整合是一個過程，而非一個簡單事件。即使在相關政策已經(jīng)存在的地區(qū)，整合也需要一定的時間，并涉及一系列的改革，包括培訓、適當?shù)娜藛T配備以及資金支持等。(8)精神健康服務協(xié)調(diào)者至關重要。突發(fā)的問題有時會影響整個項目的效果，也可能導致整個項目的失敗。在遇到問題時，精神健康服務協(xié)調(diào)者需掌控整個項目的方向，以保證整合的順利進行。(9)需要與政府非衛(wèi)生部門、非政府機構、農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生工作者以及志愿者等合作。這些機構對該整合的支持非常重要，鄉(xiāng)村及社區(qū)衛(wèi)生工作者尤其重要是因為他們可以發(fā)現(xiàn)精神疾病患者并將其轉(zhuǎn)介到初級保健機構，而社區(qū)非政府機構能夠為精神疾病患者提供大量的輔助支持。(10)需要財力和人力。盡管通過初級保健機構提供精神健康服務可以節(jié)約很多費用，但是該服務的建立及運營需要資金支持，相關培訓費用需要資金支持，同時還需要額外的初級保健工作者、社區(qū)衛(wèi)生工作者以及提供支持、監(jiān)督和專家咨詢的精神專家。隨著精神健康需求的滿足，人們對服務的需求也會增加，現(xiàn)有的服務將無法滿足增長之后的需要。

最后，我還想簡單說一下醫(yī)生自身的精神健康。作為醫(yī)生，我們?nèi)松谋匦拚n之一是找到生活的平衡點——服務患者與照顧我們自己的平衡點。如果我們不能很好地照顧自己，我們又哪來的能力和精力為我們的患者和社區(qū)提供持續(xù)的高質(zhì)量服務？我們要確保自身的身心健康，而且我們要相互照顧，如William Osler所說：“為自己看病醫(yī)生有一個傻瓜患者”。醫(yī)生也需要有自己信任的家庭醫(yī)生，當我們患病時可以得到治療和建議。如果我們想預防重大的身心疾病，那么我們就需要一個值得信賴的醫(yī)生。正如我們?yōu)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的服務一樣，我們也有權利獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務。這句話適用于在座的每一位，因此，如果你還沒有家庭醫(yī)生的話，請為自己找一個。關注自身精神健康。其中一種方法是找到每一天工作的意義，使自己在每一天的工作中都能感受到從醫(yī)的樂趣以及榮幸。

(本文譯自Michael Kidd在世界精神病學協(xié)會主題大會上的演講，原文見http://www.globalfamilydoctor.com/AboutWonca/PresidentsBlog/MentalHealthandPrimaryCare.aspx)

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學雜志社 周文嬌)