樊曉寒， 姚焰

心血管放射介入診斷和治療是有創(chuàng)操作，10余年間，我國(guó)心血管放射介入治療常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，然而近年抗菌藥的耐藥性和院內(nèi)感染死亡率急速增加，心血管放射介入圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的作用和意義受到高度質(zhì)疑。本文就國(guó)外目前應(yīng)用的放射介入抗菌素預(yù)防性應(yīng)用治療指南推薦及心血管放射介入治療術(shù)后感染發(fā)生率和危險(xiǎn)因素、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀等進(jìn)行論述。

1 介入放射學(xué)會(huì)指南解讀

介入放射學(xué)會(huì)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)操作委員會(huì)于2010年推出成人血管介入放射操作期間抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的實(shí)踐指南[1]。該指南指出：

1.1 血管介入

包括血管造影、血管成形術(shù)、血管內(nèi)溶栓、動(dòng)脈封堵和支架植入術(shù)：①常規(guī)診斷性造影、血管成形術(shù)和血管內(nèi)溶栓術(shù)屬清潔手術(shù)不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。② 血管封堵術(shù)無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。③ 常規(guī)動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但支架植入術(shù)后如果動(dòng)脈鞘管留置過(guò)夜、或多處血管內(nèi)介入治療、或7天內(nèi)再次行介入治療、或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。常見(jiàn)病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌，推薦應(yīng)用：頭孢唑啉（cefazolin）1.0 g靜脈注射，青霉素或頭孢類(lèi)過(guò)敏可用克林霉素或萬(wàn)古霉素。

1.2 主動(dòng)脈支架植入術(shù)

推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。常見(jiàn)病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌，藥物選擇同上。

1.3 下腔靜脈濾器置放

不推薦常規(guī)預(yù)防性治療。

1.4 中心靜脈通路

常見(jiàn)病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌。目前尚無(wú)共識(shí)，建議當(dāng)患者有免疫功能不全需化療或曾經(jīng)有過(guò)中心靜脈置管感染病史時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，選擇同上。

1.5 動(dòng)脈栓塞術(shù)

動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的是造成實(shí)體器官梗死，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。選用抗菌藥物尚無(wú)共識(shí)。該指南未涉及心律失常導(dǎo)管消融術(shù)和永久起搏器植入術(shù)，以及近年發(fā)展起來(lái)的先天性心臟病封堵術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。

2 心血管放射介入治療術(shù)后感染發(fā)生率及危險(xiǎn)因素

心血管放射介入診斷和治療操作通過(guò)穿刺橈/股動(dòng)脈和（或）股靜脈完成手術(shù)，相對(duì)創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、污染機(jī)會(huì)少。但心臟是重要臟器，一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等可造成死亡等嚴(yán)重后果。早年報(bào)道在無(wú)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況下，單純血管造影術(shù)后菌血癥的發(fā)生率不到4%，而放射介入治療術(shù)后菌血癥發(fā)生率明顯升高，如經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的菌血癥高達(dá)32%。但大多認(rèn)為菌血癥是暫時(shí)的，很少發(fā)展為敗血癥，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

近年來(lái)有研究調(diào)查超過(guò)1.5萬(wàn)例血管支架植入術(shù)的支架感染發(fā)生率為0.4 %，最常見(jiàn)致病菌是金黃色葡萄球菌，感染患者的死亡率達(dá)27%。文獻(xiàn)中可見(jiàn)幾乎所有部位的血管內(nèi)支架都有發(fā)生感染的病例報(bào)道[2]，此類(lèi)感染常伴發(fā)有靜脈炎和假性動(dòng)脈瘤。國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]，心臟介入術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用和不應(yīng)用抗菌藥的低熱發(fā)生率分別為7.6%和11.3%，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后感染死亡率高。血管封堵術(shù)感染發(fā)生率國(guó)外報(bào)道0.7%，我院報(bào)道0%[4]，但可導(dǎo)致腹股溝蜂窩織炎或股動(dòng)脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。中心靜脈置管與外周靜脈置管比較，發(fā)生血液感染的危險(xiǎn)增加64倍。有研究和指南推薦認(rèn)為對(duì)下列易患感染高危人群應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物[2]：①在7天內(nèi)再次行介入操作；②血管鞘留置時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；③手術(shù)操作時(shí)間超過(guò)2小時(shí)；④應(yīng)用免疫抑制劑或有免疫功能不全（包括腎功能不全）；⑤合并有其他血管內(nèi)假體，如中心靜脈插管置留、人工瓣膜等；⑥合并多器官疾病。

心律失常導(dǎo)管消融術(shù)后感染發(fā)生率很低，但早期有報(bào)道急性和慢性感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致二尖瓣和三尖瓣嚴(yán)重?fù)p傷。易患感染性心內(nèi)膜炎的高?；颊咴谛行穆墒С?dǎo)管消融時(shí)，標(biāo)測(cè)電極和消融電極在心腔內(nèi)操作有可能損傷心內(nèi)膜和瓣膜，如果存在菌血癥，細(xì)菌容易在受損的心內(nèi)膜沉積和生長(zhǎng)，因此美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）指南[5]推薦高危人群在進(jìn)行有菌血癥的操作前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，包括 ① 曾經(jīng)做過(guò)移植瓣膜（生物瓣，同種移植物）；② 以往有心內(nèi)膜炎史者；③ 復(fù)雜的發(fā)紺型先心病或體肺短路或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；④ 經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч苓\(yùn)用假體材料或器械修復(fù)先心病不足半年；⑤ 先天性心臟病手術(shù)后仍有殘余分流或漏道。經(jīng)皮穿刺心包腔行心外膜導(dǎo)管消融治療是近年來(lái)發(fā)展的心律失常導(dǎo)管消融新路徑，有報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)心包炎并發(fā)癥，早期文獻(xiàn)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌素至少48小時(shí)，但目前沒(méi)有共識(shí)。

永久起搏器植入術(shù)后發(fā)生感染后果嚴(yán)重，不僅需要拔除電極和取出脈沖發(fā)生器，還可能危及生命，起搏器術(shù)后感染隨訪20月的死亡率高達(dá)27 %[6]。迄今有多個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素與安慰劑比較可降低術(shù)后感染危險(xiǎn)（早期 2 % vs. 14 %，近期 0.63 % vs. 3.28 %）[7]，薈萃分析提示預(yù)防性應(yīng)用抗菌素具有明確的保護(hù)作用（OR，0.25，95 % CI，0.1-0.66），葡萄球菌是主要致病菌。起搏器或可植入性心內(nèi)自動(dòng)除顫器（ICD）術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素有，① 術(shù)前 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（OR, 5.83;95% CI, 2.00-16.98）；② 術(shù)前行臨時(shí)起搏治療（OR, 2.46;95% CI, 1.09-5.13）；③ 早期行二次手術(shù)（OR, 15.04;95% CI, 6.7-33.73）；④ 術(shù)后囊袋血腫形成等[7]。目前沒(méi)有指南明確是否永久起搏器植入術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，是否囊袋內(nèi)應(yīng)用抗菌素，但大多臨床中心選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用或預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間，尚無(wú)共識(shí)。

3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間

了解預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)非常重要，目前公認(rèn)的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始時(shí)間為術(shù)前0.5～2小時(shí)。外科領(lǐng)域曾就預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間和有效性進(jìn)行了大量研究顯示：不接受預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后感染率16%，術(shù)后應(yīng)用感染率15%，術(shù)前1小時(shí)應(yīng)用感染率只有6%，如果術(shù)前超過(guò)3小時(shí)應(yīng)用，則感染危險(xiǎn)增加5倍[8]，提示抗菌藥物只有在手術(shù)操作前0.5～2小時(shí)應(yīng)用才能有效預(yù)防感染。多數(shù)國(guó)外介入中心的患者在進(jìn)入介入導(dǎo)管室后應(yīng)用抗菌藥[2]，優(yōu)點(diǎn)有①如患者由于各種原因延遲手術(shù)，保證抗菌藥仍能在最佳時(shí)間應(yīng)用；②有介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師選擇合適的抗菌藥；③ 如患者應(yīng)用抗菌藥的時(shí)間和劑量不合適，介入醫(yī)師可在導(dǎo)管室增加一次合適的劑量和藥物。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，需再增加一次抗菌藥。

外科領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用一次抗菌藥物與持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后數(shù)天比較療效相當(dāng)[8]。2009年健康組織聯(lián)合委員會(huì)綜合外科文獻(xiàn)資料， 推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物24小時(shí)即可停用，除非臨床需要繼續(xù)抗炎治療。對(duì)正在使用抗菌藥物治療者，需了解最后一次用藥的時(shí)間及選用的抗菌藥物是否覆蓋手術(shù)操作可能致病菌。如果這兩個(gè)條件都不適合可考慮增加一次預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。

4 抗菌藥物耐藥性

在過(guò)去二十余年來(lái)抗菌藥物耐藥性急劇增加，導(dǎo)致感染并發(fā)癥死亡率增加，耐藥性與不適當(dāng)應(yīng)用和濫用抗菌藥物以及動(dòng)物飼料中普遍加大量抗菌藥物密切相關(guān)。其他因素包括有創(chuàng)性器械應(yīng)用增加，免疫功能缺陷人群增多，及感染控制不佳等。因此預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)依據(jù)可能病原菌的敏感性選用特定抗菌素，避免選用廣譜抗菌藥。

總之，心血管放射介入治療預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用需要限制到特定高危人群，以避免抗菌素耐藥性、不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。

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