朱振娜 張麗娟 王冉

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院全軍腎病中西醫(yī)結合治療中心，066100)

特重燒傷患者一般并發(fā)癥較多，治療棘手，護理難度大，死亡率高。合并或并發(fā)其他疾病時，治療與護理則更為困難和復雜。我科于2010-09-15收治1例特重燒傷恢復期并發(fā)腎病綜合征的患者，經(jīng)過精心護理和積極治療，患者于2010-11-23病情好轉出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料 患者，男性，44歲，主因全身重度燒傷5個月，雙下肢水腫1個月于2010-09-15平車推入我科。查體：體溫37.0℃，脈搏108次/min，血壓160/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身體前部及部分后背部大面積燒傷(患者不慎摔倒在高溫鐵水中導致燒傷)，現(xiàn)大部分已結痂愈合，只有雙膝關節(jié)仍有皮膚破損，繃帶包扎，雙下肢中度水腫，心肺聽診未見明顯異常。輔助檢查，尿常規(guī)：蛋白＋＋＋，潛血＋＋＋，紅細胞309個/HP；24 h尿蛋白定量5.57 g；血常規(guī)：血紅蛋白104 g/L，紅細胞3.89×1012/L，白細胞5.3×109/L，中性粒細胞72.4%，血小板288×109/L；血生化：谷丙轉氨酶7 IU/L，白蛋白25.2 g/L，膽固醇3.38 mmol/L，三酰甘油1.62 mmol/L，尿素氮4.8 mmol/L，肌酐95.0 μmol/L，血糖4.46 mmol/L，鉀3.33 mmol/L，鈉134.7 mmol/L，氯100.8 mmol/L，鈣2.52 mmol/L。胸片示：雙肺紋理增多；心電圖示：竇性心律，正常心電圖；腎圖示：雙側腎功能受損(梗阻)。

1.2 治療及結果 患者入院后囑患者低鹽優(yōu)質蛋白飲食，監(jiān)測血壓變化，記錄24 h尿量，予保護腎功能、活血抗凝、利尿消腫、降血壓、糖皮質激素、創(chuàng)面換藥消毒等治療，水腫減輕后行腎穿刺活檢術。腎穿病理診斷：中至重度系膜增生性IgA腎病 (LeeⅢ級)，其中2個細胞性新月體形成，伴有腎間質小灶狀單核淋巴細胞浸潤。根據(jù)病理結果，行甲基強的松龍沖擊治療(共用4 500 mg)，并加用免疫抑制劑霉酚酸酯分散片。經(jīng)住院治療69 d后于2010-11-23病情好轉出院。出院時患者一般情況良好，全身無水腫，全身燒傷創(chuàng)面無感染，雙膝關節(jié)皮膚結痂。復查尿常規(guī)：蛋白＋＋，潛血＋，紅細胞5個/HP；24 h尿蛋白定量：1.25 g。便常規(guī)＋OB：未見異常；血生化：谷丙轉氨酶11 IU/L，白蛋白32.1 g/L，尿素氮6.8 mmol/L，肌酐61.0 μmol/L，血糖6.71 mmol/L，鉀3.76 mmol/L，鈉143.7 mmol/L，氯99.8 mmol/L，鈣2.44 mmol/L?；颊叱鲈汉竺總€月來院復查，現(xiàn)患者尿蛋白進一步減少，病情好轉。

2 護理

2.1 一般護理 注意休息，由于背部燒傷面積小，采取仰臥位，但腎病綜合征患者血液黏度高，保持一個體位不動，易發(fā)生動靜脈血栓。故應定時更換體位(日間2 h更換一次，夜間4 h更換一次)，減少血栓形成概率。另外，也可以避免背臀部長時間受壓，發(fā)生褥瘡。飲食上予適量蛋白質、足夠熱能、多維生素、易消化的清淡食物。在入院早期，患者水腫明顯，血漿白蛋白低，適當給予較高蛋白質1～1.5 g(kg·d)，有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的并發(fā)癥。水腫消退，病情緩解后宜攝入少量蛋白0.7～1 g/(kg·d)，限制蛋白入量可減緩慢性腎功能損害的發(fā)展[1]。蛋白質進食過少，不利于創(chuàng)面愈合。蛋白質以易消化的優(yōu)質蛋白為主，如肉類、脫脂牛奶、蛋清等。保持大便通暢及口腔清潔，進餐前予口腔護理，促進食欲。

2.2 心理護理 良好的心理狀態(tài)是危重病人盡快康復的前提。特重度燒傷對患者和家屬在心理上都是重大的打擊，再加上并發(fā)腎病，對患者更是雪上加霜。燒傷恢復期瘢痕不斷地增長使患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙、形態(tài)缺陷、畸形和經(jīng)濟損失，常導致患者出現(xiàn)悲觀、絕望的心理，甚至產生輕生的念頭[2]。針對患者不穩(wěn)的心態(tài)，我們以溫暖同情、理解的語言給予心理安慰，誘導他們面對現(xiàn)實，正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者提高自我防護能力，鼓勵早期進行功能鍛煉，以促進功能康復。向患者介紹腎病綜合征的治療現(xiàn)狀及國內的整形整容水平，告知患者腎病綜合征經(jīng)過治療可以治愈，減輕患者對疾病的恐懼感，增強患者對生活的信心。另外，觀察患者是否有自殺行為，夜間加強巡視。當患者情緒低下時，護士以穩(wěn)定、愉快的情緒去安慰患者，以同情、理解的態(tài)度與其溝通，促使其配合治療，早日康復。

2.3 燒傷創(chuàng)面護理

2.3.1 保護初愈創(chuàng)面 患者雙側膝關節(jié)仍有部分創(chuàng)面未愈合，每2～3 d進行消毒、換藥，防止傷口感染。

2.3.2 防止瘢痕攣縮，影響功能 在關節(jié)褶皺處有瘢痕形成部位，貼上瘢痕敵，白天取下，夜間貼上，防止瘢痕攣縮。

2.3.3 加強功能鍛煉，減少殘障 當創(chuàng)面基本愈合后開始功能鍛煉，以減輕或防止殘障，提高生活質量。疼痛是功能鍛煉的最大障礙，應鼓勵患者戰(zhàn)勝傷痛堅持活動。開始時關節(jié)活動范圍由小到大，力量避免過大，以患者能耐受為度?？芍笇Щ颊呒覍賲f(xié)調參與?；顒忧翱蛇m當涂些潤滑液，防止損壞皮膚[3]。

2.4 腎病?？谱o理

2.4.1 激素治療護理 該患者行甲基強的松龍沖擊治療，因患者合并重度燒傷，治療期間在護理方面應注意以下幾點[4]：①每日進行紫外線消毒，患者間禁止互串病房，以減少患者燒傷創(chuàng)面感染。②觀察24 h尿量變化，防止水鈉潴留。③監(jiān)測血壓、血糖、電解質變化，防止激素副作用。④密切觀察患者大便顏色，防止消化道出血。⑤每間隔1 d查看患者未愈合部位，防止沖擊激素時誘發(fā)創(chuàng)面感染。

2.4.2 腎穿刺活檢術的護理 該患者全身特重度燒傷，僅有背部少量部位皮膚完好。腎穿刺術時，患者需要俯臥位，由于患者燒傷部位在身體前面，加上當時雙膝關節(jié)皮膚尚未愈合，俯臥位較為困難，為防止剛剛修復的皮膚再次破潰，在患者身下墊上軟墊，使患者達到較舒服的程度。消毒時在創(chuàng)面部位動作輕柔、徹底、全面地消毒。腎穿刺術后一般應仰臥6 h，防止出現(xiàn)肉眼血尿，該患者患有腎病綜合征，血液黏度相對較高，出血概率小，加上該患者目前情況，不能堅持一個體位過長時間，故臥床時間改為3 h。另外，應防止患者大便干燥，進易消化、高熱量、富含纖維素的食物，少食刺激性飲食，防止排便時引起腎臟出血[5]。該患者未出現(xiàn)肉眼血尿。

2.5 出院指導 指導患者家屬學會保持創(chuàng)面敷料的清潔干燥；燒傷的關節(jié)部位注意功能鍛煉，防止攣縮，影響肢體功能；注意預防感染，注意休息，飲食上注意低鹽優(yōu)質低蛋白，適量補充支持燒傷創(chuàng)面修復所需蛋白質，而又不過量補充，以免導致腎小球高濾過，引起腎損傷；按時藥物治療，按醫(yī)囑服藥，不亂用藥物，不隨便停藥，特別是服用糖皮質激素時，切忌漏服、多服或少服，根據(jù)醫(yī)囑減量，如有病情變化，隨時來電話咨詢或就診。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：950.

[2]王平.重度燒傷患者的心理護理[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2010，22(3)：231-232.

[3]郭俊清，張麗萍，張愛梅.重度燒傷206例瘢痕護理[J].齊魯護理雜志：下半月刊，2010(2)：77.

[4]朱振娜，張麗娟，陳昌浩，等.甲潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯治療活動性狼瘡性腎炎的臨床觀察與護理[J].東南國防醫(yī)藥，2011，13(4)：367-368.

[5]王麗，楊春芳.經(jīng)皮腎穿刺并發(fā)癥的護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010(34)：222-223.