趙美輝

(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

抗菌藥指對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物(磺胺類和喹諾酮類等)[1]。抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用增加了醫(yī)護(hù)人員與感染性疾病作斗爭(zhēng)的武器，給患者帶來(lái)了希望，使許多過(guò)去致死性感染性疾病得到控制，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是發(fā)生濫用，亦給感染性疾病的治療帶來(lái)許多新的問(wèn)題，如過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染、耐藥性等。不僅使藥物失去原有的療效，還對(duì)患者造成不良后果。現(xiàn)將抗菌藥物濫用的原因、危害及應(yīng)對(duì)措施綜述如下。

1 濫用抗菌藥物的原因

1.1 醫(yī)生方面的原因 筆者通過(guò)在臨床工作的實(shí)踐，認(rèn)為臨床醫(yī)生主要在以下幾個(gè)方面的做法導(dǎo)致了抗菌藥物的濫用。①無(wú)指征使用抗菌藥物：臨床醫(yī)生不根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇相應(yīng)敏感的抗菌藥物，甚至不給病人做細(xì)菌培養(yǎng)，首先是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，經(jīng)驗(yàn)治療失敗后才做細(xì)菌培養(yǎng)，這不僅錯(cuò)過(guò)了最佳的用藥時(shí)機(jī)，還造成了資源浪費(fèi)。②不合理的抗菌藥物聯(lián)用：據(jù)我院2010—2012年度抗菌藥物使用調(diào)查，聯(lián)合使用抗菌藥物的比例很高，占60.8%，其中三聯(lián)以上者達(dá)到38%，同時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)減量也未引起足夠的重視，往往還是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。聯(lián)合使用抗生素的目的是為了提高療效，降低毒性，延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，臨床沒(méi)有明確指征不宜使用抗菌藥物。外科病人為了預(yù)防手術(shù)前后感染，1周內(nèi)常使用2～3種抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。如此不合理的應(yīng)用不僅不能增加療效，反而降低療效，增加不良反應(yīng)，增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)，因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。③對(duì)利益的追逐造成抗菌藥物濫用：個(gè)別醫(yī)生職業(yè)道德差，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反抗菌藥物使用原則，加大抗菌藥物使用劑量，頻繁更換抗菌藥物，不合理的抗菌藥物聯(lián)用，選用抗菌藥物的起點(diǎn)過(guò)高，無(wú)指征使用抗菌藥物等都將導(dǎo)致抗菌藥物濫用現(xiàn)象的發(fā)生。

1.2 患者方面的原因 人們對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)一直都存在誤區(qū)，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。①無(wú)規(guī)律服用抗菌藥物。許多人患病后，病情較重時(shí)尚能做到按時(shí)按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲。但抗生素的藥效有賴于其有效的血藥濃度，如達(dá)不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[2]。②發(fā)燒就用抗菌藥物。抗菌藥物僅適用于由細(xì)菌等微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、傷風(fēng)、流感的患者給予抗菌藥物有害無(wú)益[3]，相反，長(zhǎng)期使用抗菌藥物會(huì)引起細(xì)菌耐藥。③發(fā)現(xiàn)感冒就用抗菌藥物。事實(shí)上，病毒和細(xì)菌均可引起感冒，抗菌藥物只對(duì)細(xì)菌感冒有用，而很多感冒都屬于病毒性感冒。④頻繁更換抗菌藥物。頻繁更換抗菌藥物會(huì)造成用藥混亂，也會(huì)造成身體的損害，更容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。這些盲目的用藥行為容易導(dǎo)致因病購(gòu)藥、因藥致病的惡性循環(huán)。

1.3 制度方面的原因 目前，雖然在臨床學(xué)術(shù)討論上有一些用藥的原則，如針對(duì)病情盡量使用有效的、價(jià)格低廉的抗菌藥物，同類有效的抗菌藥物應(yīng)首先使用低檔次的抗菌藥物。但在制度規(guī)范方面沒(méi)有硬性的文件和指示，抗菌藥物使用的臨床指征沒(méi)有明確界限，導(dǎo)致臨床上使用抗菌藥物的隨意性很大，大多數(shù)是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，無(wú)可靠的科學(xué)依據(jù)。

1.4 社會(huì)方面的原因 社會(huì)上的藥房、個(gè)體診所越來(lái)越多，個(gè)別的藥房、診所不講職業(yè)道德，不負(fù)責(zé)任，為了賺錢，不問(wèn)對(duì)象，不問(wèn)病情，沒(méi)有原則，給錢就賣藥，也是造成抗菌藥物濫用的重要原因之一。

2 濫用抗菌藥物的危害

2.1 產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性 人們?cè)谟每咕幬锓乐渭膊〉臅r(shí)候，同時(shí)也鍛煉了細(xì)菌的耐藥性，在絕大多數(shù)普通細(xì)菌被殺滅的同時(shí)，原先并不占優(yōu)勢(shì)的具有抗藥性的致病菌卻存留了下來(lái)，并大量繁衍。而且由于藥物長(zhǎng)期刺激，使一部分致病菌產(chǎn)生變異，成為耐藥菌株。這種耐藥性既會(huì)被其他細(xì)菌所得，也會(huì)遺傳給下一代，如此反復(fù)傳播，最終可能將導(dǎo)致人們對(duì)那些耐藥的細(xì)菌及微生物束手無(wú)策、無(wú)藥可用。雖然人們新發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物也在不斷增加，但是，抗菌藥物的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。開(kāi)發(fā)一種新的抗菌藥物一般需要10年左右，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要2年的時(shí)間[4]。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者，大多數(shù)是由于耐藥菌引起的感染，使用抗菌藥物無(wú)法控制而死亡。

2.2 導(dǎo)致“二重感染”發(fā)生率增加 正常人類機(jī)體中，都含有一定量的正常菌群，是人們正常生命活動(dòng)中的有益菌群。如人們的口腔內(nèi)、腸道內(nèi)、生殖道內(nèi)等，都含有一定量的有益菌群，它們參與人體的正常代謝。在人體中，只要這些有益菌群存在，其他對(duì)人體有害的菌群就不易入侵。然而，人們?cè)谑褂每咕幬飼r(shí)，抗菌藥物并不能識(shí)別是有益菌群還是有害菌群，結(jié)果在殺滅有害菌群的同時(shí)，也殺滅了有益菌群。這樣，其他的有害菌群就會(huì)借此機(jī)會(huì)滋生繁殖，最后導(dǎo)致“二重感染”，一旦出現(xiàn)這種感染，往往使用其他抗菌藥物無(wú)效，死亡率很高。

2.3 毒副反應(yīng)增多 由抗菌藥物濫用所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度已經(jīng)超出我們的想象，在我國(guó)5 000萬(wàn)殘疾人中，1/3為聽(tīng)力殘疾，其致聾原因中，60%～80%屬氨基糖苷類抗菌藥物的使用不當(dāng)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用抗菌藥物導(dǎo)致的藥物副作用(adverse drug reactions，ADR)可累及23個(gè)以上的系統(tǒng)或器官。其中受累最多的是皮膚及其附件，最常見(jiàn)的是過(guò)敏反應(yīng)，最嚴(yán)重的是過(guò)敏性休克和腎臟損害。

2.4 醫(yī)藥資源過(guò)度浪費(fèi) 抗菌藥物的濫用，不僅使不良反應(yīng)增多，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，降低了抗菌藥物的療效，還浪費(fèi)了大量的醫(yī)藥資源。目前國(guó)內(nèi)外濫用抗菌藥物的情況相當(dāng)普遍，即使在美國(guó)，每天大約有1.5億張?zhí)幏绞强股?，而其?0%被認(rèn)為是不必要的。我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際平均水平[6]。許多抗菌藥物價(jià)格昂貴，如果患者根本就沒(méi)有適應(yīng)證，一旦讓其使用，就會(huì)給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體傷害，并給國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生資源造成極大的浪費(fèi)。

3 濫用抗菌藥物的應(yīng)對(duì)措施

3.1 完善的監(jiān)管組織和完善的監(jiān)管制度 醫(yī)院要有完善的監(jiān)管組織和完善的監(jiān)管制度，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)教育和崗位責(zé)任心教育，加強(qiáng)臨床醫(yī)師與臨床藥師的合作，在使用抗菌藥物的過(guò)程中做到以下4點(diǎn)：①第一時(shí)間利用細(xì)菌學(xué)診斷、體外藥敏試驗(yàn)等查明感染原。嚴(yán)格掌握預(yù)防性用藥的適應(yīng)證。從而增強(qiáng)用藥的針對(duì)性，疑為細(xì)菌感染的，除非緊急情況，不應(yīng)立即使用抗菌藥物。②掌握不同抗菌藥物的抗菌譜。各種抗菌藥物都有不同的抗菌譜與適應(yīng)證，只有所選抗菌藥物的抗菌譜與其所感染的微生物相適應(yīng)，才能將抗菌藥物的抗菌作用發(fā)揮出來(lái)。③按患者的生理和病理狀況合理使用抗菌藥物，給每位患者制定合理的個(gè)性化給藥方案。對(duì)肝腎功能不良患者、老人、兒童、孕婦等使用抗菌藥物時(shí)要更為謹(jǐn)慎，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。④合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。臨床多數(shù)細(xì)菌性感染疾病僅用一種抗菌藥物就可控制，聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，即使聯(lián)合用藥，一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)必要三藥、四藥聯(lián)合。要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中聯(lián)合用藥的明確指征來(lái)確定是否聯(lián)合用藥，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合用藥。

3.2 加強(qiáng)對(duì)廣大社會(huì)人群的宣教 利用社區(qū)、廣場(chǎng)和其他公共場(chǎng)所，通過(guò)不同的宣傳教育途徑，利用通俗易懂的話語(yǔ)，向老百姓宣傳合理使用抗菌藥物的意義，提高人們對(duì)濫用抗菌藥物造成人類危害的認(rèn)識(shí)，從小樹(shù)立自覺(jué)抵制濫用抗菌藥物的意識(shí)。讓“四不”原則永遠(yuǎn)牢記于人們心中，①不隨意買藥：多數(shù)抗菌藥物是處方藥物，一定要憑處方購(gòu)藥。②不自行選藥：一定要按醫(yī)囑使用抗菌藥物。③不任意服藥：即便家里有抗菌藥物，服用前也應(yīng)該問(wèn)問(wèn)醫(yī)生，類似感冒等小病，不要?jiǎng)虞m就服用抗菌藥物。④不隨意停藥：一旦使用抗菌藥物治療，就要按時(shí)按量服藥，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

3.3 國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)從履行政府職能的角度，采取以下措施 ①加強(qiáng)政府監(jiān)管，完善相關(guān)藥品管理法規(guī)。②站在國(guó)家利益、民族利益的高度，采取強(qiáng)制手段，嚴(yán)格監(jiān)督管理藥廠、藥商、藥房，嚴(yán)把藥品流通關(guān)、買賣關(guān)，降低濫用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)。③借鑒國(guó)外有效做法，制定干預(yù)措施，從源頭抑制抗菌藥物的濫用現(xiàn)象，如禁止藥房無(wú)處方出售抗菌藥物，嚴(yán)格監(jiān)督私人診所的進(jìn)藥渠道和嚴(yán)查私人診所醫(yī)生的濫用抗菌藥物處方等等。

4 小結(jié)

抗菌藥物的合理應(yīng)用不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要各級(jí)各部門的共同努力，不斷完善相關(guān)制度，使人人認(rèn)識(shí)到合理使用抗菌藥物的重要性，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，使其造福于人類，為人類健康服務(wù)[5]。

[1]楊寶峰.藥理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：374.

[2]高云.淺談抗生素的濫用及使用誤區(qū)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(18)：113.

[3]蔣坤.抗生素濫用的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(3)：286.

[4]張紫洞，熊方武.藥物導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)[J].抗感染藥學(xué)，2004，1(2)：49-51.

[5]劉玉平，張曉峰.抗生素濫用的危害及防范[J].中外醫(yī)療，2012，31(1)：188.

[6]郭冬梅.我國(guó)抗感染藥物市場(chǎng)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)藥房，2004，15(9)：528-530.