劉厚 朱美偉

(湖北省鶴峰縣中心醫(yī)院外科，445800)

膽管結(jié)石是外科常見病，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹切開膽總管取石然后T管引流，其手術(shù)風險高，住院時間也長。腹腔鏡技術(shù)在我國已開展多年，技術(shù)漸近成熟，設備日趨完善，已廣泛應用于膽道疾病的治療，治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石結(jié)石清除率可達90.7%～100%[1]，其效果與LC聯(lián)合EST大致相當，而且由于保留了括約肌功能，術(shù)后并發(fā)癥顯著下降[2]。一般情況下膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石時，多數(shù)患者膽囊管徑粗、短、管道直，其膽總管口徑與膽道鏡外徑差不多，可直接通過膽道鏡取石。膽囊結(jié)石患者15%～18%都有繼發(fā)性膽總管結(jié)石，為避免患者在傳統(tǒng)手術(shù)下并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合沖擊波碎石治療方法，有選擇性的對8例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者進行手術(shù)。

1 臨床資料

本組8例患者，男3例，女5例，年齡21～50歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT或者磁共振胰膽管造影等檢查確診為膽總管結(jié)石，術(shù)前膽總管內(nèi)徑6～16 mm，膽囊管內(nèi)徑4～10 mm，膽總管結(jié)石數(shù)1～8枚不等，結(jié)石的直徑≤7 mm，未發(fā)現(xiàn)膽囊管扭曲變異。所有患者肝生化指標均正常，心肺無疾病，腹部無手術(shù)史，無膽管狹窄和肝硬化靜脈高壓癥，合并糖尿病1例、高血壓2例。

2 方法

腹腔鏡下膽總管探查取石：氣管插管全麻，亦可輔以單次硬膜外麻醉，再用《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》推薦的4孔法穿刺。術(shù)中主要監(jiān)測ERG、BP、SpO2、R、腹內(nèi)壓及氣道壓，先用常規(guī)Veress針建立CO2氣腹，置氣腹壓力于10～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，第1個10 mm Trocar在肚臍周圍，放置好腹腔鏡，此孔為盲穿，可以防止穿刺并發(fā)癥。其他3個孔分別位于上腹劍突下右側(cè)2～3 cm，置入1個10 mm Trocar，右肋緣下腋窩中線、腋窩前線分別置入2個5 mm Trocar。遇到膽囊管較粗、短、直患者，還可對入口內(nèi)徑≥6 mm者，直接經(jīng)過腹腔鏡轉(zhuǎn)換器放入膽道鏡來探查膽總管；對入口較小者可用膽道探子將其成圓錐型擴張到直徑6 mm，再置入膽道鏡，直接借助纖維膽道鏡觀察取除結(jié)石，后證明膽道無結(jié)石殘留，膽總管下端也很通暢，未發(fā)現(xiàn)膽總管損失。

沖擊波碎石：對于結(jié)石較大患者，使用網(wǎng)籃取石困難，可先用沖擊波碎石儀碎石。將碎石儀電極(控制電極功率在0.6～1.0 J范圍)通過膽道鏡活檢孔插入至距結(jié)石2～3 mm處，在膽道鏡監(jiān)視下沖擊結(jié)石15次左右，使結(jié)石碎裂，再用網(wǎng)籃取出或用沖洗管直接沖出結(jié)石。

腹腔鏡膽囊切除：經(jīng)膽囊管進入膽總管細探查結(jié)束后取出膽道鏡。用一個5 mm抓鉗抓起膽囊底部向右上方拉引，同時用一分離鉗抓住膽囊頸部或哈氏袋向右下方拉引暴露出膽囊三角。用剪刀、分離鉗解剖膽囊三角，充分顯露膽囊管、膽囊血管、肝總管。鈦夾、生物吸收夾或合成夾分別夾閉血管、離斷膽囊管，膽囊創(chuàng)面用電凝法止血，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，吸盡沖洗液，干紗布擦拭創(chuàng)面，是否放置腹腔引流管根據(jù)手術(shù)中具體情況而定。

注意事項：手術(shù)前建立好靜脈通道，置好導尿管。電凝負極板應置于病人距離手術(shù)部位較近肌肉豐滿處，與皮膚完全接觸，以防止灼傷。建立好氣腹后，使病人頭高足低仰臥，稍向左傾斜，充分暴露手術(shù)視野，手術(shù)中利用手術(shù)臺腰托托高使膽總管變淺，有利于操作。調(diào)節(jié)恰當?shù)臍飧箽饬髁?，氣腹剛開始時采用較小流量，待氣腹完成后調(diào)大流量，以防氣腹針穿透腹膜，引起皮下氣腫。腹腔氣腹壓力成人應小于15 mmHg，一般以12～14 mmHg為宜。

3 結(jié)果

本組8例全部在腹腔鏡下手術(shù)，全部病例均取凈結(jié)石，有2例膽囊管內(nèi)徑4 mm，術(shù)中經(jīng)膽囊管擴張后順利置入膽道鏡取石成功，有3例單發(fā)結(jié)石直徑為6 mm、7 mm，結(jié)合沖擊波碎石取石獲得成功。所有病例術(shù)后第1天便能進低脂飲食，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后4～6 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石技術(shù)治療膽總管和膽囊結(jié)石，結(jié)石清除率能達90.7%～100%，與LC聯(lián)合EST的清除率差不多[3-4]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石保留了括約肌的功能，所以術(shù)后并發(fā)癥大大降低。對膽囊管粗、短、直，入口較大的患者，可直接置入膽道鏡探查取石，對患者的損傷小，優(yōu)點突出。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石，具有手術(shù)時間短、恢復快及結(jié)石復發(fā)少等特點[5]，應該廣泛應用。

[1]朱紹輝，李榮，王建國，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊膽總管結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3(1)：87-91.

[2]李國祥，李彥良，茍新，等.十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石(附20例報告)[J].山東醫(yī)藥，2008，48(6)：29-30.

[3]楊傳春，朱家沂，沈宏章，等.LC和EST二鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(7)：74-76.

[4]周利國，唐才喜，周紅兵.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2009，13(9)：679-681.

[5]李國鋒，呂亞靜，林海龍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效分析[J].海南醫(yī)學院學報，2012，18(1)：66-68.