孫 蓉 班炳坤 仝亞楠

貴州省黔南州藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)中心，貴州 都勻 558000

鹽酸曲馬多合氯化鉀注射液導(dǎo)致1例臨床死亡的探討

孫 蓉 班炳坤 仝亞楠

貴州省黔南州藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)中心，貴州 都勻 558000

通過(guò)對(duì)鹽酸曲馬多合氯化鉀注射液導(dǎo)致1例臨床死亡病例分析，探討患者死亡與聯(lián)合用藥的關(guān)聯(lián)性，分析藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因，為臨床安全合理用藥提供借鑒和參考。

鹽酸曲馬多；氯化鉀注射液；藥品不良反應(yīng)；分析

1 病例報(bào)告

患者，女，81歲。因 “尿頻、尿急、尿不盡伴尿道口灼熱感20天”于2013年6月13日22時(shí)58分入院。既往無(wú)藥物過(guò)敏史，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀并結(jié)合體格檢查，初步診斷為：①泌尿系感染；②結(jié)石性膽囊炎；③慢性胃炎；④腎結(jié)石。予抗感染治療：靜滴注射用頭孢唑肟鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、維生素C注射液＋氯化鉀注射液。6月14日上午8時(shí)查體征正常，繼續(xù)抗感染治療：①5%碳酸氫鈉注射液250m l靜滴；②0.9%NS100ml＋注射用頭孢噻肟鈉3g靜滴；③5%GS250ml＋維生素C注射液2.0g＋氯化鉀注射液5ml靜滴。12時(shí)35分患者在輸注頭孢噻肟鈉5min時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛，癥狀進(jìn)行性加重，難以忍受，雙腎區(qū)叩擊痛，患者既往有腎結(jié)石病史，考慮為腎結(jié)石引起腎絞痛，12時(shí)57分予以鹽酸曲馬多注射液 （湖北潛江制藥股份有限公司，批號(hào)12080221）0.1g肌肉注射。繼續(xù)滴注，13時(shí)10分進(jìn)行5%GS250ml＋維生素C注射液2.0g＋氯化鉀注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司，批號(hào)13030842）5ml靜滴，滴速30－40滴／分，13時(shí)30分患者出現(xiàn)呼吸淺慢，呼之不應(yīng)癥狀 （靜滴期間患者上廁并返回病床平臥休息）。立即查：脈搏42次／分，呼吸5次／分，血壓為0／0mmHg，昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約4.5mm，對(duì)光反射遲鈍，心率42次／分。立即搶救，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈雙通道，一通道：0.9% NS100ml＋洛貝林9mg靜滴；另一通道：0.9%NS200ml＋多巴胺20mg靜滴，持續(xù)胸外心臟按壓，急診氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)分別予以洛貝林3mg、腎上腺素1mg、可拉明0.375g靜脈注射共7個(gè)循環(huán)，搶救至14時(shí)30分，患者仍無(wú)心跳及自主呼吸，呼吸循環(huán)衰竭。宣布臨床死亡。

2 討論

因本例患者發(fā)生的不良反應(yīng)與鹽酸曲馬多和氯化鉀使用有時(shí)間順序關(guān)聯(lián)性，不良反應(yīng)臨床癥狀符合鹽酸曲馬多和氯化鉀不良反應(yīng)類型，且前期靜滴注射用頭孢唑肟鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、維生素C注射液＋氯化鉀注射液時(shí)未見不適，故考慮為鹽酸曲馬多與氯化鉀聯(lián)合使用引起藥物不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致的死亡。

2.1 患者用鹽酸曲馬多注射液后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭和血壓急劇下降現(xiàn)象，與曲馬多中毒反應(yīng)相似。鹽酸曲馬多主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體。是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，曲馬多的呼吸抑制作用比較輕，且與劑量相關(guān)。但大劑量時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸抑制，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。肌肉注射或口服曲馬多可引起尿潴留，其變態(tài)反應(yīng)主要涉及休克、皮膚過(guò)敏、呼吸道痙攣等［2］，循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、循環(huán)衰竭等。曲馬多可引起低血壓與直立性低血壓，尤其是在靜脈給藥時(shí)［3］。說(shuō)明書中用法用量：肌內(nèi)注射，一次50－100mg，腎、肝功能不全者、心臟疾患者酌情減量使用或慎用。結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、基礎(chǔ)疾病和用藥情況分析，該例患者在曲馬多用量上又未酌情減量，不排除患者代謝功能減慢，導(dǎo)致體內(nèi)曲馬多血藥濃度相對(duì)較高而產(chǎn)生呼吸中樞抑制、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2.2 患者輸注氯化鉀注射液后，疑似聯(lián)合使用曲馬多后發(fā)生藥源性高鉀血癥，導(dǎo)致心臟驟停。藥源性高血鉀癥：是由于藥物作用導(dǎo)致排泄減少或細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常。細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，或口服或注射含鉀多的藥物，使血清鉀＞5.5mmol／L。稱為藥源性高血鉀癥。其主要臨床表現(xiàn)是：①對(duì)心肌的抑制作用，心肌收縮功能低下，心率減慢，可使心臟停搏于舒張期［4］；②神經(jīng)肌肉癥狀：血鉀濃度達(dá)7mmol／L時(shí)，四肢麻木，軟癱，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。氯化鉀注射液為調(diào)節(jié)水鹽、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，不良反應(yīng)事項(xiàng)中標(biāo)明 “滴注速度過(guò)快或原有腎功能損害時(shí)，應(yīng)注意發(fā)生高鉀血癥狀”，“注意事項(xiàng)提示 “老年人腎臟清除鉀功能下降，應(yīng)用鉀鹽時(shí)較易發(fā)生高鉀血癥”。曲馬多會(huì)引起尿潴留，鉀90%由腎臟排瀉，患者因泌尿系感染入院，既往有腎結(jié)石疾病史，加之高齡體質(zhì)，藥物代謝功能減慢，高度懷疑體內(nèi)鉀離子隨尿液潴留于體內(nèi)不能及時(shí)排出導(dǎo)致血藥濃度升高而引起極度倦怠、反射消失、呼吸減慢、呼之不應(yīng)、心率降低等高鉀血癥現(xiàn)象。且有高血鉀癥致患者心臟驟停的文獻(xiàn)報(bào)告［5］。藥源性血鉀異常，通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)生，涉及臨床常用各類藥物，隨著藥物伍用越加明顯。老年人群疾病復(fù)雜、藥物使用種類較多，且一些藥物具有潛在的雙重危險(xiǎn)［4］。因此懷疑患者因聯(lián)合使用鹽酸曲馬多及氯化鉀注射液后發(fā)生不良反應(yīng)疊加傷害，加之患者高齡體質(zhì)，機(jī)體功能抵抗外界傷害能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效死亡。

2.3 本例不良反應(yīng)提示廣大醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)樹立 “任何藥物都可能有不良反應(yīng)”的意識(shí)，謹(jǐn)慎用藥。藥品配伍、溶劑選擇、劑量與濃度、滴速、配液時(shí)間等都能影響ADR的發(fā)生；嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)信息，其藥物間的不良反應(yīng)可相互疊加而加重人體傷害。因此應(yīng)高度關(guān)注合并用藥的合理性并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，以降低ADR風(fēng)險(xiǎn)。此外，在對(duì)工作中收集到的ADR病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析發(fā)現(xiàn)，患者原患疾病對(duì)用藥安全有很大影響，用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)健康狀況、疾病史，對(duì)有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全等疾病者慎用藥物，注重監(jiān)測(cè)，最大限度預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］劉志民，張開鎬.曲馬多的藥理學(xué)特點(diǎn)及其依賴性調(diào)研 ［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（2）：117－120.

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［3］Close BR.Tramadol：does it have a role in emergency medicine［J］. Emerg Med Australas，2005，17（1）：73－83.

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［5］陳霞，宋偉，李文嫻.搶救高血鉀癥致心臟驟停成功1例 ［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，7（19）：971－972.

Discussion on one case of clinical death caused by Tramadol hydrochloride and Potassium Chloride injection

To explore the correlation between clinical death and combination therapy，analyze the factors of adverse drug reactions by discussing on one case of clinical death caused by Tramadol hydrochloride and Potassium Chloride injection，so as to provide references for rational administration of drug.

Tramadol hydrochloride；Potassium Chloride injection；adverse drug reaction；analysis

R917

A

1007－8517（2013）18－0124－02

2013.07.11）