韓旭慶，黎紅華

失眠癥的非藥物治療進展①

韓旭慶，黎紅華

目前關于失眠癥的治療方法主要有藥物治療和非藥物治療。非藥物治療有睡眠衛(wèi)生指導、認知行為治療、心理療法、物理療法、松弛療法、音樂療法等。非藥物治療具有安全有效的優(yōu)勢，無論是與藥物聯(lián)合還是單獨運用均起到較好的效果。

失眠癥；非藥物治療；綜述

[本文著錄格式]韓旭慶，黎紅華.失眠癥的非藥物治療進展[J].中國康復理論與實踐,2013,19(6):541-543.

失眠癥是指睡眠的始發(fā)和維持發(fā)生障礙，導致睡眠的質(zhì)與量不能滿足人體生理需要，并嚴重影響日間社會功能的一種睡眠障礙疾病。長期失眠機體得不到充足的休息、恢復及能量積累，可導致嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，威脅人體生命健康。目前全球有近1/4的人受到失眠困擾，我國高達5億人存在睡眠問題。失眠現(xiàn)象已經(jīng)越來越普遍，老年人、中青年，甚至中小學生均存在睡眠障礙。失眠已成為廣泛關注的公共衛(wèi)生問題。目前，除了藥物治療外，非藥物治療對失眠的作用也受到了廣泛的重視。

1 睡眠衛(wèi)生指導

睡眠衛(wèi)生指導旨在幫助患者正確認識睡眠的生理過程，提供有關睡眠的相關知識，消除干擾白天警醒和夜間睡眠質(zhì)量的日間活動，幫助患者重塑良好的睡眠習慣。

對患者進行睡眠衛(wèi)生指導的具體做法有：①安排有規(guī)律的作息時間，不熬夜，每天按時睡覺和起床，避免白天過長的午休或長時間臥床而不睡覺；②不在床上做與睡眠無關的事情，如看電視、閱讀等；③白天保證充足的運動量，睡前避免做劇烈運動；④睡前避免強迫回想日間的負性事件；⑤睡前避免使用影響睡眠的物質(zhì)，如咖啡、煙、酒、刺激性食物和中樞興奮藥等；⑥晚餐時間要早，避免過飽；⑦保證臥室處于有利于睡眠的環(huán)境，安靜、空氣通暢、保持合適的溫度與濕度、避免強烈燈光刺激等。

睡眠衛(wèi)生指導是各種非藥物治療手段的基礎[1]，通常與認知行為療法相結(jié)合，可顯著降低睡眠始發(fā)階段的覺醒水平[2]。

2 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)

多數(shù)失眠癥患者存在對失眠的錯誤認知[3]，往往過高估計失眠后果，對自身預測和控制睡眠的能力評估存在偏差。如對睡眠期望過高或過低，對失眠原因錯誤分析，均偏離實際情況。認知行為療法糾正此種不良信念與態(tài)度，啟發(fā)和引導患者進行合乎理性的邏輯思維，從而減少因失眠引起的惡性循環(huán)(睡眠-緊張-失眠-焦慮-加重失眠)有一定的作用。主要包括認知教育、睡眠限制、刺激控制三個方面的內(nèi)容。

2.1 認知教育

大致分為三個步驟：①對患者進行睡眠量表評估，找出患者的錯誤睡眠認知；②論證并糾正錯誤認知；③分析錯誤認知的根源，重建新的正確認知。

2.2 睡眠限制

主要是減少患者在床上的未進入實際睡眠的無效臥床時間，從而提高睡眠效率。

2.3 刺激控制

通過減少患者與睡眠無關的行為，充分發(fā)揮床作為誘導睡眠信號的功能。包括：只在有睡意時上床；不在床上做與睡眠無關的事；臥床20 min后仍不能入睡就離開床，直到有睡意方可回床上；不論夜間睡眠多長時間，都要準時起床；白天不打瞌睡。

睡眠日記通過患者主動記錄自身睡眠相關情況，在認知行為療法中常作為一種有效的輔助手段或評價認知行為療法效果的方法。認知行為療法對減少首發(fā)失眠者的主觀睡眠紊亂具有顯著效果[4]。

國外有報道，集體治療采用4個人一組，每周2次，8周為一個療程是最理想的方式。在治療結(jié)束后6個月時，隨訪發(fā)現(xiàn)4人組較其他組在睡眠方式和覺醒時間改善方面可得到長時間的維持[5]。另外，認知行為療法聯(lián)合藥物與單純用藥相比，聯(lián)合治療在幫助患者擺脫藥物依賴并改善睡眠方面有顯著的效果，且能維持1年以上[6]。也有報道顯示，認知行為療法聯(lián)合藥物與單純認知行為療法相比，在改善睡眠的長期療效維持方面不具有顯著性差異[7]。李雁鵬等也認為，認知行為療法聯(lián)合藥物起效較快，其持續(xù)作用的效果與認知行為療法相當[8]。可見認知行為療法聯(lián)合藥物治療的作用機制尚需進一步的研究，不僅僅是兩者的簡單疊加或減弱。

3 心理護理

心理因素是引起失眠的重要原因，其中焦慮、抑郁與失眠患者存在主觀睡眠知覺障礙的聯(lián)系尤為密切[9]。心理療法通過增進心理適應能力和重建心理平衡，達到促進睡眠的目的。

該療法的基本內(nèi)容包括：①解釋睡眠的生理機制和失眠的一般原因；②告知用藥目的，消除對安眠藥的錯誤認識，如過分依賴或過分擔憂其不良反應；③指導患者運用心理暗示及意識轉(zhuǎn)移等方法消除對失眠的恐懼和焦慮。

Spielmans指出，心理療法在治療抑郁癥方面的短期效果與第二代抗抑郁劑效果相當。在某種程度上，其長期效果較后者具有明顯的優(yōu)勢[10]。由此可推測，心理療法在改善失眠伴隨抑郁障礙方面較單用藥物其預期可能更好，但國內(nèi)較少見到相關報道。目前關于心理療法治療失眠的研究，大多用治療結(jié)果來評價心理療法的療效，對于治療為何能夠有效及哪些環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用則較少見相關報道。

4 音樂療法

音樂療法使患者處于自然放松的狀態(tài)，在一定程度上緩解失眠者的緊張、焦慮情緒，改善睡眠狀況及身心癥狀[11]，對睡眠障礙起到直接或間接的治療作用。

有報道舒緩的輕音樂能提高老年患者的睡眠效率和睡眠維持時間[12]。對年輕人采用音樂治療則可明顯縮短入睡時間和減少晚間覺醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量[13]?？梢娨魳矾煼▽Σ煌娜巳褐委熓甙l(fā)揮作用的途徑不同。由于音樂的類型較多，不同的人格、年齡、社會角色等的不同對音樂的感受及接受不同，因此如何做到因人制宜和規(guī)范化，還需大量的臨床研究。

5 松弛療法

人的睡眠-覺醒節(jié)律可因某種動機和刺激而有意識地改變。松弛療法通過訓練患者有意識地控制自身的心理生理活動，促進全身肌肉和心理放松，降低喚醒水平，促進自主神經(jīng)活動朝著有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，從而誘使睡眠的發(fā)生。

基本方法有漸進式肌肉放松訓練、腹式呼吸訓練、冥想、漂浮療法等。有研究表明，患者經(jīng)過較長時間反復的心理生理放松訓練，可以使其有意識的放松發(fā)展成為自動性的放松，形成放松的習得行為，達到穩(wěn)定情緒，促進睡眠的效果[14]。

6 物理療法

6.1 重復性經(jīng)顱磁刺激療法(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

磁療法通過磁場刺激機體，降低大腦皮層的興奮性，加強內(nèi)置抑制，干預人腦電活動如睡眠節(jié)律和睡眠波形，從而改善睡眠，起到治療失眠的效果[15-16]。

有研究指出，不同的時間階段給予rTMS，其累積效果存在差別。在第1次刺激基線相同的情況下，間隔12 h，分別于日間和晚間給予第2次刺激，觀察對睡眠的誘導，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚間給予再次刺激誘導睡眠的累積效果是白天的2倍。選擇合適的與睡眠覺醒周期相關的刺激時間，是達到累積治療效果的關鍵[17]。rTMS還可以顯著降低對疼痛的感受，改善與生活質(zhì)量相關的因素如睡眠、晨倦感、疲乏等[18]。

由此可推測，rTMS對失眠伴有軀體化疼痛也具有療效。杜忠德等發(fā)現(xiàn)，rTMS可降低漢密爾頓抑郁量表睡眠障礙因子，治療抑郁癥睡眠障礙有明顯療效[19]。

6.2 光療法

視網(wǎng)膜丘腦束將光刺激信息傳至視交叉上核，使人體內(nèi)的“晝夜節(jié)律起搏器”達到與明暗周期同步化，進而改變?nèi)梭w睡眠-覺醒節(jié)律，對治療睡眠節(jié)律性障礙有很好的療效。

有研究表明，光療法可縮短夜間睡眠前1/3時段覺醒時間，并有一定的緩解抑郁效果[20]。另一項研究表明，情緒紊亂患者接受1 h的光療后，抑郁分值得到明顯改善[21]。因此可以推測，光療法治療失眠具有明顯的優(yōu)勢，同時可改善身心癥狀。但其機制還有待進一步的實驗研究。

6.3 腦電生物反饋療法

有研究指出，具有分子及更高系統(tǒng)生物學基礎的過度覺醒狀態(tài)在失眠的病理生理上發(fā)揮著重要作用[22]。

腦電生物反饋通過選擇性地強化α腦電波，使患者感受自身的反饋信息，有意識地運用心理過程來觸發(fā)某種生理機制，誘導α波成分的序化和θ波的產(chǎn)生，直接對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行干預，因此可以達到治療目的。有研究表明，此療法可以有效而穩(wěn)定地影響腦電活動，最終使患者睡眠功能和白天的功能正?；痆23]。吳綠花等應用腦電生物反饋治療腦卒中患者的日間倦睡過度癥，取得了明顯的療效[24]。

目前對于是否能改善晚間失眠的同時，又能調(diào)整白天思睡，尚未見相關研究。若采用此療法能取得雙向調(diào)節(jié)的作用，對睡眠功能紊亂患者，尤其是老年失眠患者將具有重要的意義。

7 問題及展望

目前雖有報道不同類型的治療手段聯(lián)合治療取得明顯的效果，但一般只停留在療效的觀察上，對其作用機制的闡述不盡詳細。

聯(lián)合治療不僅僅是各自作用的簡單疊加，還需要大量更深入的作用機理的研究，從而指導臨床優(yōu)化選擇，以期達到更好的治療失眠癥的目的。

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Advance in Non-drug Therapy of Insomnia(review)

HAN Xu-qing,LI Hong-hua.Department of Neurology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA,Wuhan 430070,Hubei,China

At present,insomnia treatments mainly contain drug therapy and non-drug therapy.The non-drug therapy included sleep hygiene instruction,cognitive behavioral therapy,psychological therapy,physical therapy,relaxation therapy,and music therapy,etc.The non-drug therapy is a safe and effective treatment,and it plays a good effect whether using with drug or alone.

insomnia;non-drug therapy;review

R749.7

A

1006-9771(2013)06-0541-03

2012-07-18)

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢市430070。作者簡介：韓旭慶(1987-)，女，湖北宜昌市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)心理。通訊作者：黎紅華。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.06.011