李福智

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

醫(yī)源性膽管狹窄的治療方式選擇

李福智

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

討論處理膽道狹窄的治療方式及其選擇?；仡櫸以鹤?2003 年至 2011 年處理多次膽道術(shù)后患者 39 例的臨床治療方法選擇。本院收治的膽道狹窄患者，有 39 例屬于膽道手術(shù)后導(dǎo)致膽總管狹窄，其中一次膽道手術(shù)史 32 例，二次膽道手術(shù)史 5 例，三次以上膽道手術(shù)史 2例。有 37 例患者行再次手術(shù)治療，其中，膽管 -十二指腸吻合手術(shù) 14 例，膽管 -空腸吻合 18 例，鎳鈦記憶合金支撐膽腸吻合口治療 5 例。所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，其中治愈 25 例，良好 11 例，差 1 例，無(wú)患者死亡。

多次膽道手術(shù)；膽管狹窄；治療方式

目前，膽道的意外損傷所引起的膽漏和膽管狹窄可以發(fā)生于任何涉及膽道的外科手術(shù)操作。由于現(xiàn)今腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已被廣泛應(yīng)用于臨床，而當(dāng)前膽管損傷的主要原因是LC。盡管LC以住院時(shí)間較短、全身并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)更快和美容效果更佳，而被證明優(yōu)于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，但與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，LC術(shù)中膽管損傷的危險(xiǎn)性卻要高2～6倍[1]。膽管狹窄的病情非常復(fù)雜，很容易發(fā)展為肝膽系統(tǒng)的其他情況。尤其膽道術(shù)后導(dǎo)致的膽管狹窄，進(jìn)一步加重病情，容易出現(xiàn)越做越窄，越窄越做的被動(dòng)局面。目前對(duì)我院自2001年至2011年處理多次膽道術(shù)后患者39例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例患者中，男性26例，女性13例，平均年齡51.6歲，所有患者均有膽道手術(shù)史。其中既往有膽總管結(jié)石，行膽總管探查并T形管引流者37例，已行二次膽道手術(shù)（膽管-空腸吻合、膽管-十二指腸吻合）者5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜黃染者22例，表現(xiàn)為腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等16例，且多合并上腹部壓痛。本組患者均行腹部CT或增強(qiáng)CT掃描，提示膽總管上段增粗者29例，肝臟萎縮者3例。16例行腹部核磁共振檢查，1例患者提示為膽管彌漫性帶裝狹窄。

1.3 治療方法

全麻下膽管十二指腸Roux-Y吻合術(shù)14例；行膽總管空腸Roux-Y吻合18例；行鎳鈦記憶合金輔助支撐膽腸吻合口治療5例（直管3例，Y型管2例）。

2 結(jié) 果

所有進(jìn)行膽道再次手術(shù)的患者中，行膽管十二指腸Roux-Y吻合術(shù)14例，治愈10例，良好4例；行膽總管空腸Roux-Y吻合18例，治愈14例，良好4例，行鎳鈦記憶合金支撐膽腸吻合口治療5例（直管3例，Y型管2例），治愈2例，良好2例，差1例。

3 討 論

一般說(shuō)來(lái)，膽道再次手術(shù)比首次手術(shù)要困難。宜行擇期手術(shù)治療，以提高手術(shù)的耐受性和徹底性。術(shù)前盡可能明確診斷，了解既往手術(shù)方式，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。膽總管-空腸或膽總管-十二指腸吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用已有近百余年的歷史，它是解除膽道梗阻的一種行之有效的內(nèi)引流術(shù)式，目前仍是膽總管二次手術(shù)患者的手術(shù)方式的首選。目前對(duì)該手術(shù)方式存在爭(zhēng)議，持反對(duì)意見(jiàn)者認(rèn)為主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題。①吻合口阻塞；②盲袢綜合征；③十二指腸潰瘍、出血；④其他：膽道出血、腸梗阻、膽外瘺、膽道蛔蟲(chóng)、肝功能衰竭、慢性肝炎活動(dòng)等。我們認(rèn)為，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，其療效是確切的，要正確合理使用膽總管空腸吻合術(shù)，關(guān)鍵是如何正確掌握該手術(shù)的適應(yīng)證和選擇問(wèn)題[2]。這種手術(shù)使膽總管的下面存較長(zhǎng)的一段空腸專(zhuān)門(mén)用來(lái)輸送膽汁，食糜逆流到膽總管內(nèi)需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離，故引起膽道感染的機(jī)會(huì)較小，這是本手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)。膽總管空腸吻合術(shù)主要適用于膽總管有狹窄（外傷性或炎癥性）的患者和肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。膽總管下端癌腫不能作手術(shù)切除的患者，有時(shí)也可做這種手術(shù)。腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)也是膽道疾病需行手術(shù)治療的可行術(shù)式，但術(shù)者需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[3]。膽總管-十二指腸吻合術(shù)手術(shù)后膽汁就可通過(guò)吻合口順利地進(jìn)入十二指腸。膽總管和十二指腸靠得很近，故這個(gè)手術(shù)的操作較為簡(jiǎn)單。膽總管十二指腸吻合術(shù)后，因無(wú)括約肌的作用，食物經(jīng)過(guò)十二指腸時(shí)，可通過(guò)吻合口而進(jìn)入膽總管內(nèi)，有引起“上升性”膽總管感染的可能，但實(shí)際上只要吻合口做得足夠大，食物進(jìn)去容易，出來(lái)也容易，引起膽道感染的機(jī)會(huì)就較小，手術(shù)后也會(huì)取得較好的效果。手術(shù)的適應(yīng)癥基本與膽總管空腸吻合術(shù)相同。膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)都能很好起到引流膽汁的效果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和精細(xì)的手術(shù)操作是有效引流、緩解膽道梗阻的保證。本組病例中，二次膽道手術(shù)患者多采用膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，總治愈率75%。多次膽道手術(shù)形成的醫(yī)源性膽道狹窄多為復(fù)雜性膽道狹窄，一下三種情況考慮為復(fù)雜性膽道狹窄：①狹窄段以上膽管內(nèi)徑＜5mm，解剖長(zhǎng)度不足5mm，雖整形亦不足以真正使膽道出口直徑＞8mm者；②狹窄段長(zhǎng)并深入肝門(mén)組織內(nèi)，肝門(mén)膽管周?chē)：墼錾鷩?yán)重，難以切除，且整形后吻合口直徑＜10mm，吻合用膽管組織多為瘢痕，需長(zhǎng)期支撐者；③需行諸如肝中央裂切開(kāi)、肝方葉切除等輔助性肝外科處理以便充分顯露肝門(mén)膽管，但肝功能為ChildⅡ～Ⅲ級(jí)，估計(jì)難以耐受以上措施，或事實(shí)證明未能耐受者[4]。本組病例顯示，總有效率為80%。但在手術(shù)操作方面，尚需注意：①盡可能規(guī)范的吻合技術(shù)仍不應(yīng)忽視，經(jīng)TiNi于右肝內(nèi)膽管短期應(yīng)用膽道引流宜作為常規(guī)；②TiNi的長(zhǎng)度和直徑選擇宜合適。長(zhǎng)度以不超過(guò)狹窄段上下方1.0cm為宜，否則可能阻礙肝內(nèi)膽管開(kāi)口的膽汁引流，或壓迫橋袢；直徑以稍大于吻合口為宜，否則可致合金管移位、脫落，此時(shí)可予縫合固定。盡管TiNi在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的應(yīng)用已有20余年的歷史，并取得了一系列可喜的成果，但其高鎳成分的生物毒性問(wèn)題，目前尚無(wú)定論[5]，其終身置入的可能危害不容忽視。因此當(dāng)前情況下的適應(yīng)證掌握不宜過(guò)寬。

總之，醫(yī)源性膽管損傷往往比較復(fù)雜，對(duì)于處理醫(yī)源性膽管損傷，除術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及具體的手術(shù)技術(shù)因素外，主要還有患者膽管損傷的位置、吻合口直徑、修復(fù)術(shù)前膽管擴(kuò)張程度、吻合口高度及患者自身情況、手術(shù)難度和修建的次數(shù)、損傷發(fā)生至修復(fù)的時(shí)機(jī)等諸多因素。因此我們認(rèn)為，膽管損傷發(fā)生后首次處理應(yīng)有具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師處理。力爭(zhēng)在首次手術(shù)中就處理滿(mǎn)意，盡量避免多次的膽道修復(fù)手術(shù)。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:276.

[2]王敦京,萬(wàn)國(guó)錄.膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的合理應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,9(73):67-68.

[3]李索林,時(shí)保軍,溫哲,等.腹腔鏡下膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)[J].中華小兒外科雜志,2004,25(4):298-301.

[4]高靜濤,李慶懷,熊劍平.鎳鈦記憶合金輔助膽腸吻合術(shù)治療醫(yī)源性膽管狹窄[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(3):12.

[5]盧世璧.鎳鈦形狀記憶合金在外科領(lǐng)域的應(yīng)用前景[J].中華外科雜志,1993,31(5):259.

R657.4+6

：B

：1671-8194（2013）07-0270-02