張東鵬

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

鎖骨骨折內(nèi)固定方法與療效分析

張東鵬

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討鎖骨骨折不同治療方法的療效分析。方法 對 60 例鎖骨骨折分別采用保守治療及手術(shù)治療。其中保守治療 12 例，髓內(nèi)針法 10 例，鉤鋼板 15 例。解剖型鎖骨鋼板 20 例，記憶合金治療 3 例。結(jié)果 60 例均獲得隨訪，隨訪時間 6～20 個月，平均 12 個月。其中采取手術(shù)治療 48 例全部愈合。保守治療 12 例中 3 例采取二次手術(shù)。亦獲得滿意效果。按 lazzcano 標(biāo)準(zhǔn)，保守治療優(yōu) 4 例，良 5 例。差3 例。手術(shù)治療優(yōu) 40 例，良 8 例。按手術(shù)方法髓內(nèi)針優(yōu) 6 例，良 4 例，鉤鋼板優(yōu) 15 例，解剖鋼板優(yōu) 17 例。良 3 例，記憶合金治療優(yōu) 3 例。結(jié)論 手術(shù)治療對于鎖骨骨折具有療效確切，患者痛苦小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點，且以鉤鋼板及記憶合金效果最佳。

鎖骨骨折；手術(shù)治療；保守治療

我院自2003年1月至2011年7月分別采用保守及手術(shù)治療鎖骨骨折共60例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

非手術(shù)組12例，男8例，女4例，年齡18～65歲，平均年齡43歲；車禍傷8例，摔傷4例，受傷至固定時間最短1.5d，最長10d。手術(shù)組48例，男35例，女13例；年齡15～60歲，平均40歲。車禍傷20例，摔傷18例，直接暴力傷10例。根據(jù)X線片對鎖骨骨折的分型，其中鎖骨中段骨折30例，中外1/3骨折15例，近1/3骨折5例，伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例，均無神經(jīng)、血管損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

患者取雙手叉腰位，術(shù)者站于背后，膝蓋頂住患者后背，雙手向后牽拉雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，助手整復(fù)鎖骨折端，予8字肩鎖固定帶固定，患者予三角巾懸吊8周。

1.2.2 手術(shù)治療

1.2.2.1 髓內(nèi)針固定法

臂叢或局麻，以骨折為中心沿鎖骨做3～5cm橫行切口，顯露骨折端，將直徑（D=2.0～2.5mm）頭部帶螺紋的克氏針逆行鉆入遠(yuǎn)折端髓腔，直至鉆出鎖骨至肩后，整復(fù)骨折，復(fù)位后由外向內(nèi)順行鉆入近折端髓腔，剪除尾端折彎后埋于皮下。本法應(yīng)用10例。

1.2.2.2 解剖型鋼板固定法

臂叢或全麻，仰臥位，患肩稍墊高，切口以骨折端為中心，沿鎖骨切開皮膚、皮下，長約7～10cm，將折端復(fù)位后，根據(jù)鎖骨的形狀選用解剖鋼板，最少需在骨折斷端兩側(cè)各放置3枚螺釘。對于粉碎嚴(yán)重者術(shù)后患肢懸吊7～10d。

1.2.2.3 鉤鋼板固定法

臂叢或全麻，仰臥位，患肩墊高。沿鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)前下緣做弧形切口入路，以肩鎖關(guān)節(jié)為標(biāo)志向外沿肩峰下緣向后延長，切開各層組織，暴露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位滿意后，將鎖骨鉤狀鋼板放于鎖骨肩峰端，調(diào)整好鋼板位置后固定，活動肩關(guān)節(jié)，探查肩鎖關(guān)節(jié)，對能做縫合的斷裂肩鎖、喙鎖韌帶修復(fù)，沖洗切口，逐層縫合?；贾墙響业跻恢芎箝_始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～8個月取出內(nèi)固定，

1.2.2.4 記憶合金治療方法

術(shù)前按骨折部位、程度、骨形、尺寸選擇適當(dāng)型號、規(guī)格的形狀記憶合金接骨板。采用沿鎖骨切口，顯露骨折端，以一枚克氏針穿針搭橋復(fù)位固定，使折端達(dá)到解剖復(fù)位。再次測量骨直徑，選擇合適的記憶合金接骨板，在冰鹽水中用撐開鉗均勻撐開各環(huán)抱臂，使每對環(huán)抱臂撐開距離略大于骨干直徑，將撐開的接骨板正確卡在已復(fù)位的骨折段，然后用45℃消毒鹽水均勻地?zé)岱蠼庸前寮案鳝h(huán)抱臂，接骨板恢復(fù)原狀，并抱緊患骨，取出克氏針，檢查松緊度固定可靠后，縫合。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后3～7d下地活動，髓內(nèi)針法用三角巾保護6周，3種鋼板法用三角巾保護3周，練習(xí)握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸活動，4～8周后用健手協(xié)助患肢逐步加大肩關(guān)節(jié)活動，3個月內(nèi)禁止患肢持重。

2 結(jié) 果

非手術(shù)組復(fù)位后攝X線片，解剖復(fù)位率40%，隨診6～12個月，每周調(diào)節(jié)肩鎖固定帶的松緊度，每個月復(fù)查X線片，一般1.2個月骨折處有少量連續(xù)骨痂，3個月骨折線消失，但其中2例因無法耐受鎖骨固定帶的固定，行手術(shù)治療，3例3個月后骨折端明顯移位，無骨痂生長，行手術(shù)治療。

手術(shù)治療組術(shù)后攝X線片，解剖復(fù)位率98.1%，術(shù)后隨訪6～10個月，定期復(fù)查X線片觀察，髓內(nèi)針固定組一般1.5個月骨折處有明顯骨痂，2.5個月骨折線消失，內(nèi)固定平均取出時間為3.7個月，解剖鋼板固定組一般3個月骨折處有明顯骨痂，5個月骨折線消失，內(nèi)固定平均取出時間為10個月，鉤鋼板組患者恢復(fù)日?；顒訒r間平均為術(shù)后6.5周，4個月骨折端愈合良好，平均取出時間為8個月，記憶合金環(huán)抱器組術(shù)后3個月骨折線消失，平均取出時間10個月。

3 討 論

鎖骨骨折發(fā)生率較高，約占全身骨折的6%，以中1/3及中外1/3最為多見，而直接暴力的所致的粉碎骨折日益增多。隨著醫(yī)用新材料的普及應(yīng)用以及人們對骨折治療的期望值增多，近年來多數(shù)學(xué)者采用手術(shù)方法治療手法整復(fù)不能達(dá)到功能復(fù)位的不穩(wěn)定鎖骨骨折。并且通過保守治療和手術(shù)治療的比較，改變了人們以往認(rèn)為僅少數(shù)病歷需要手術(shù)療法，如開放骨折、合并血管、神經(jīng)損傷、骨不連等的觀點[1]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，保守療法有72%的畸形愈合率，30%的延遲愈合率，骨不連并發(fā)癥[2]。因此我們通過鎖骨骨折的治療方法選擇中，只要術(shù)中良好復(fù)位，堅強內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉，骨折愈合到禁止體力活動，大部分患者均能獲得良好的恢復(fù)。下面將術(shù)者體會總結(jié)如下。

3.1 克氏針內(nèi)固定組

克氏針內(nèi)固定組手術(shù)切口小，骨膜剝離少，內(nèi)固定物取出簡便，適合單純橫行、短斜行骨折。連學(xué)全等[3]研究證明，一枚直徑2mm克氏針力學(xué)強度完全符合鎖骨骨折固定的生物力學(xué)要求。但克氏針內(nèi)固定的缺點是其對抗軸向應(yīng)力不夠，容易出現(xiàn)鋼針滑動，針眼感染。

3.2 解剖鋼板組

該組具有：①操作簡單，手術(shù)時間短，出血少。②鋼板形狀符合鎖骨自然生理形態(tài)，術(shù)中不需塑形，不僅具有重建鋼板的優(yōu)點，而且避免反復(fù)折彎造成鋼板強度下降。穩(wěn)定了骨折端，為骨折愈合提供了條件。保證術(shù)后早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

3.3 鉤鋼板

局部解剖型設(shè)計，完全符合鎖骨“～”的外形，肩峰下關(guān)節(jié)外放置鋼板，鉤部位于肩峰后下方，對肩峰影響小。并利用杠桿原理將鎖骨維持復(fù)位，在鎖骨遠(yuǎn)端，骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，同時肩鎖關(guān)節(jié)下有一定的微動，避免長時間固定造成關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理。

3.4 記憶合金組

鎳-鈦記憶合金材料具有形狀記憶效應(yīng)，重量輕，耐腐蝕，耐疲勞，抗剪切性高，生物兼容性好，而且操作簡便。但記憶合金在我們治療過程中發(fā)現(xiàn)有如下缺點：骨折部位的骨膜需充分剝離，甚至骨折塊亦需游離，而且在取出內(nèi)固定過程中不易取出，需截斷后分段取出。尤其該材料價格昂貴，并非所有患者均可負(fù)擔(dān)。

4 結(jié) 論

綜上所述，對于鎖骨骨折，非手術(shù)治療優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，操作簡單，缺點是復(fù)位不確切及容易再移位，隨著各種內(nèi)固定材料的不斷問世，是骨折穩(wěn)定性有了不斷的提高，其中有克氏針、解剖鋼板、鉤鋼板、記憶合金環(huán)抱器固定治療鎖骨骨折，具有固定可靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點。至于選用何種治療方法，要根據(jù)骨折類型、年齡等具體情況決定，因此對于鎖骨骨折是否處理妥當(dāng)，方法正確，恰當(dāng)?shù)恼莆帐中g(shù)適應(yīng)證，術(shù)中保護斷端周圍血運，遵循內(nèi)固定操作原則，患者均可獲得滿意療效。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民出版社,1992: 2100.

[2]程國林,李繼春,鄧建.鎖骨骨折3種內(nèi)固定方法的比較[J].實用骨科雜志,2001,7(5):387.

[3]連學(xué)全,黃世民,莊耀明.克氏針固定鎖骨的生物力學(xué)實驗和臨床療效[J].中華骨科雜志,2005,7(4):383-384.

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