何建國

·觀點(diǎn)·

肺血管疾病診治新觀念

何建國

肺血管疾病指肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的局部或整體肺循環(huán)障礙[1]。肺血管疾病包括獲得性和先天性肺血管病；大血管和小血管受累的肺血管病；肺動脈受累和肺靜脈受累以及肺毛細(xì)血管受累的肺血管病。由此可見，肺血管疾病是肺循環(huán)障礙的總稱。肺血管疾病學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了大約百年的歷史，到本世紀(jì)肺血管疾病的診斷和治療已經(jīng)發(fā)生翻天覆地的變化，特別是近年來肺血管病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為臨床診治的新技術(shù)，極大地提高了肺血管疾病的診治水平，已成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域杰出代表性學(xué)科之一。因此，肺血管疾病診治新觀念層出不窮。

1　科學(xué)規(guī)范應(yīng)用相關(guān)專業(yè)名詞術(shù)語

中華 醫(yī)學(xué) 雜志 2010-06-01 刊登 了王 辰、謝萬木 和程顯聲 教授的專家論壇[2]，強(qiáng) 調(diào)應(yīng)當(dāng)規(guī) 范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語的中文名詞?！癙ulmonaryhypertension”應(yīng)譯為“肺動脈高壓 ”，“Pulmonary arterialhypertension”應(yīng)譯為“動脈性肺動脈高壓”。正如文中所指出，目前，國內(nèi)學(xué)者對某些名詞的翻譯和規(guī)范使用上的意見不一致，如“Pulmonaryhypertension”譯為“肺動脈高壓 ”、“肺高壓 ”、“肺高血壓 ”、“肺循環(huán)高壓 ”；而“Pulmonary arterialhypertension”則譯為“肺動脈高壓 ”、“動脈性肺動脈高壓”、“動脈型肺動脈高壓”等。這極易引起概念的混淆，不利于我國肺動脈高壓防治與研究開展，有必要進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。

2　肺循環(huán)與右心的整體觀念

隨著右心功能對疾病預(yù)后的重要性被相繼認(rèn)識，右心的價(jià)值逐漸被重視[3]。重新認(rèn)識右心、重新定位右心是國際心血管病領(lǐng)域的新觀念和新視角，以右心——肺循環(huán)的整體觀念探索肺血管疾病的診療措施是未來的發(fā)展方向。正因?yàn)榇?，美國國家心肺和血液研究所?2006 年將其列為心血管領(lǐng)域今后重點(diǎn)的研究方向，并建議優(yōu)先支持有關(guān)右心的研究工作。由于右心室有著不同于左心室的解剖結(jié)構(gòu)如幾何形狀等、生理功能如運(yùn)動方式等、以及病理狀態(tài)下的病理生理如對壓力超負(fù)荷和容量超負(fù)荷的反應(yīng)不同等諸多方面，因此，評價(jià)右心功能的技術(shù)和方法與左心不同。認(rèn)為有前景的評價(jià)右心功能的技術(shù)和方法主要包括組織多普勒超聲檢測三尖瓣環(huán)收縮期位移和速度[4]；核素顯像技術(shù)檢測右心室葡萄糖和脂肪酸代謝變化[5]以及被認(rèn)為評價(jià)右心功能金標(biāo)準(zhǔn)的磁共振顯像技術(shù)檢測右心室腔容積、右心室心肌質(zhì)量、右心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量和右心指數(shù)。血清生物學(xué)標(biāo)記物的研究也處于不斷探索中[6]。

3　細(xì)胞免疫功能失調(diào)和病毒感染在肺血管疾病發(fā)病機(jī)制中的新認(rèn)識

美國呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志連續(xù)刊登了5篇論文[7-11]報(bào)道了同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院王樂民教授課題組的研究工作。根據(jù)研究結(jié)果提出了肺血管疾病發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn)，主要包括：①細(xì)胞免疫功能失調(diào)是肺血栓栓塞癥（肺栓塞）發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制；②病毒感染及其對機(jī)體損傷在肺栓塞和肺動脈高壓的發(fā)生和發(fā)展中的重要作用；③通過分析導(dǎo)致肺栓塞的血栓蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，科學(xué)解釋了急性肺栓塞的溶栓時間窗。這些新觀點(diǎn)為進(jìn)一步研究肺栓塞栓塞癥和肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療提供了新的思路。

4　中危急性肺栓塞的治療策略

PEITHO 研 究[12]是國 際 上證 據(jù) 級別 最高的 有關(guān)中危急性肺栓塞溶栓治療與安慰劑的對比研究。以血壓正常、影像學(xué)提示有右心功能不全和血清肌鈣蛋白陽性的中危患者為研究對象。兩組患者基礎(chǔ)治療均包括支持治療和抗凝治療。隨機(jī)1006例患者，替奈普酶組 506 例，安慰劑組 500 例。結(jié)果表明 7天內(nèi)全因死亡率兩組無明顯差別，血流動力學(xué)障礙的發(fā)生率安慰劑組顯著高于替奈普酶組，出血發(fā)生率包括中風(fēng)的發(fā)生率替奈普酶組高于安慰劑組。長期隨訪如5年，10年或更長時間的結(jié)果將會提供更多的科學(xué)證據(jù)，回答更多的科學(xué)問題。

國內(nèi)外有專家建議[13]：

4.1對中危急性肺栓塞進(jìn)行基于影像學(xué)、生物學(xué)標(biāo)記物、臨床病情和安全性評估的進(jìn)一步分層是非常必要的；

4.2患有急性右心功能障礙（影像學(xué) ）和心肌損傷（肌鈣蛋白）的患者，即使在臨床表現(xiàn)是穩(wěn)定的，也需早期血管再通治療。如果出血風(fēng)險(xiǎn)低，尤其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)實(shí)施溶栓治療；

4.3對大于或等于 75 歲的患者減少溶栓藥物劑量50%，可明顯減少出血的發(fā)生率，特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生率。在 PEITHO 研究中，對大于或等于 75歲的患者減少 50% 的替奈普酶劑量后，無顱內(nèi)出血病例發(fā)生，而修正前顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 8.1%；

4.4綜合評估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，動態(tài)觀察病情變化，適時調(diào)整治療策略。

5　肺血管疾病和右心室功能障礙的新理念和未來治療

2012-09-10 至 2012-09-15 在美國加州蒙特利爾召開了第一屆肺血管病和右心室功能障礙專題會議，這次會議是具有奠基石意義的重要會議，以基礎(chǔ)科學(xué)為重點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和跨學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)、著眼于未來有潛力應(yīng)用于臨床的新發(fā)現(xiàn)。新理念和未來治療策略主要包括[14]∶

5.1提出了肺動 脈高壓新的基因、 遺傳學(xué)機(jī)制，如“BMPR2 突變、microRNA 介導(dǎo)的基因調(diào)節(jié)，SOD2的基因沉默等可被探索成為新的肺動脈高壓診斷和治療方法。用遺傳學(xué)研究的新發(fā)現(xiàn)開拓肺動脈高壓的治療。

5.2肺血管病的發(fā)生和發(fā)展在很大程度上與細(xì)胞過度增生、抗凋亡、炎癥有關(guān)，而血管收縮是肺血管病發(fā)生病理變化的一小部分因素。

5.3右心室是肺動脈高壓預(yù)后決定性因素，也是重要的治療靶點(diǎn)。右心室是否可以不受肺血管本身治療效果的影響來作為治療動脈性肺動脈高壓的治療靶點(diǎn)。

5.4干細(xì)胞、祖細(xì)胞和分化的血細(xì)胞在肺血管病修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。

5.5將類似于治療癌癥的方法應(yīng)用于動脈性肺動脈高壓的治療。

5.6通過代謝策略來治療肺血管病。

5.7用于治療第 1 類肺動脈高壓的方法可否用于第 2類至第5類肺動脈高壓。

5.8以細(xì)胞為基礎(chǔ)和遺傳控制的策略是否優(yōu)先于其他治療方法。

5.9開展創(chuàng)新性的臨床試驗(yàn)。

6　參考文獻(xiàn)

[1]程顯聲 . 肺血管疾 病 和 肺 動 脈 高 壓 的 分 類 . 見：《肺血管疾病學(xué) 》.北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 , 1993. 第一版 , P3-P8.

[2]王辰 , 謝萬木 , 程顯聲 . 應(yīng)當(dāng)規(guī)范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語的中文名詞 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2010, 91：1443-1445.

[3]何建國 . 我國“十二·五 ”肺動脈高壓防治研究策略 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2013, 93：1681-1682.

[4]Rajagopalan N, Simon MA, Shah H, et al. Utility of right ventricular tissue Doppler imaging: correlation with right heart catheterization. Echocardiography, 2008, 25:706-711.

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[11]Wang L, Gong Z, Jiang J, et al. Confusion of wide thrombolytic time window for acute pulmonary embolism: mass spectrographic analysis for thrombus proteins. Am J Respir Cri Care Med , 2011, 184:145-146.

[12]S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Singlebolus tenecteplase plus heparin compared with heparin alone for normotensive patients with acute pulmonary embolism who have evidence of right ventricular dysfunction and myocardial injury: rationale and design of the Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) trial. Am Heart J, 2012, 163:33-38. e1.

[13]程顯聲 , 何建國 , 柳志紅 , 等 . 對急性肺栓塞中?；颊呷芩ㄖ委煹慕ㄗh . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2011, 91：2236-2238.

[14]von Gise A, Archer SL, Maclean MR, Hansmann G. The first Keystone Symposia conference on pulmonary vascular disease and right ventriculardysfunetion: Currentconceptsandfuturetherapies. PulmonaryCirculation, 2013, 3:275-277.

（編輯：梅平）

收稿日期：（2013-09-12）

作者單位：100037北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心

作者簡介：何建國教授博士博士研究生導(dǎo)師主要從事肺血管臨床研究Email: hejianguofw@gmail.com

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1000-3614（2013）08-0640-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.023