劉佳，徐援，高霞，范慧，賈育梅，張恒，楊新春，王廣

高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,2]，具體機(jī)制尚不十分清楚，可能與其引起血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激等有關(guān)[3-4]。而原發(fā)性高血壓與高同型半胱氨酸血癥常常同時(shí)存在，原發(fā)性高血壓可通過引起內(nèi)皮一氧化氮合酶（Endothelial nitric oxide synthase，eNOS）結(jié)構(gòu)和功能異常、黏附分子增加及血管壁炎癥等多種因素引起血管內(nèi)皮損傷[5-7]。研究顯示，短時(shí)間內(nèi)大量攝入蛋氨酸引起的急性HHcy可以損傷高血壓患者的冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能[8]，但目前對(duì)于原發(fā)性高血壓伴長期慢性高同型半胱氨酸血癥（即“H型高血壓”）患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能狀態(tài)仍不十分清楚。本研究觀察慢性HHcy對(duì)原發(fā)性高血壓患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：共納入91例于2012-06至2013-06在北京朝陽醫(yī)院就診的門診及住院患者，其中51例原發(fā)性高血壓患者為原發(fā)性高血壓組，40例健康受試者為對(duì)照組。原發(fā)性高血壓的診斷參照《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》。高同型半胱氨酸血癥定義為血Hcy＞15 μmol/L。所有參與者均排除急性心肌梗死、冠心病、糖尿病、心功能不全、肝腎功能異常、感染、腫瘤、系統(tǒng)性炎癥性疾病及其他嚴(yán)重疾病患者，且所有患者均未服用硝酸酯類及維生素類藥物。本研究的受試者均知情同意。

研究方法：所有受試者均由固定專人應(yīng)用校準(zhǔn)的身高標(biāo)尺和體重秤測量身高（m）和體重（kg），計(jì)算體重指數(shù)。取清晨空腹靜脈血，進(jìn)行生化指標(biāo)、血脂指標(biāo)、同型半胱氨酸、胰島素等檢測。血漿于-70 ℃保存。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)，胰島素抵抗指數(shù)=[空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（μIU/L）]/22. 5[9]。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈血流顯像是研究冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)皮功能的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢測手段[10]。所有受試者均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈血流顯像（Vivid 7 Dimension；GE）測量冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能。靜息狀態(tài)和最大充血狀態(tài)下 [應(yīng)用腺苷 0. 14 mg/（kg·min）]應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血流顯像測量左前降支血流速度峰值，由最大血流速度與基線水平的比值計(jì)算出冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)和方差分析。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及空腹胰島素水平為非正態(tài)分布，以中位數(shù)及范圍表示，經(jīng)變量轉(zhuǎn)換后，應(yīng)用t檢驗(yàn)和方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2分析。相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman秩次相關(guān)分析和線性回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0. 05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較：原發(fā)性高血壓組和對(duì)照組的基本臨床資料見表1。兩組在年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 生化代謝指標(biāo)的比較：原發(fā)性高血壓組和對(duì)照組在總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。原發(fā)性高血壓組患者血Hcy水 平 高 于 對(duì) 照 組 [（15.60±6.58）μmol/L vs（13.08±4.13）μmol/L，P＜0.05］，而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低于對(duì)照組 [（2.88±0.70）vs（3.23±0.54），P＜0.05]。

表1 原發(fā)性高血壓組及對(duì)照組基本臨床特征及代謝指標(biāo)

2.3 亞組分析：原發(fā)性高血壓患者血漿Hcy水平超過15 μmol/L時(shí)診斷為“H型高血壓”。為了進(jìn)一步分析慢性HHcy對(duì)原發(fā)性高血壓患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的作用，進(jìn)行了亞組分析。

根據(jù)血Hcy水平是否超過15 μmol/L將原發(fā)性高血壓組和對(duì)照組受試者進(jìn)一步分成四個(gè)亞組：未合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組、合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組、未合并HHcy的對(duì)照亞組及合并HHcy的對(duì)照亞組。四組在年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)、TC、LDL-C、HDL-C及FBG等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組的空腹胰島素水平 [（16.11±7.94） μIU/ml] 高于未合并 HHcy的原發(fā)性高血壓亞組 [（10.98±6.05）μIU/ml]，見圖1A。合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組的胰島素抵抗指數(shù)水平高于未合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組[（3.92±2.16）vs （2.72±1.50），圖1B]。未合并HHcy的對(duì)照亞組及合并HHcy的對(duì)照亞組的血漿空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)水平未見明顯差異（圖 1）。

表2 原發(fā)性高血壓組及對(duì)照組分別依據(jù)是否合并同型半胱氨酸血癥分組后的基本臨床特征及代謝指標(biāo)

圖1 四個(gè)亞組的空腹胰島素水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)及冠狀動(dòng)脈血液流儲(chǔ)備情況

合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低于未合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組[（2.31±0.31） vs （3.25±0.62），P＜0.01；圖1C］。而合并HHcy的對(duì)照亞組的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平低于 未 合 并 HHcy的 對(duì) 照 亞 組 [（2.67±0.46）vs（3.37±0.47），P＜ 0.01；圖 2A］。更重要的是，合并HHcy的原發(fā)性高血壓亞組患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低于合并HHcy的對(duì)照亞組[（2.31±0.31） vs（2.67±0.46），P＜0.01；圖 1C]。

鑒于有些研究以血漿Hcy ＞ 10 μmol/L作為HHcy的診斷切點(diǎn)，進(jìn)一步將對(duì)照組及原發(fā)性高血壓組根據(jù)血漿Hcy濃度分成三個(gè)亞組：＜10 μmol/L 亞組、10～15 μmol/L亞組和＞15 μmol/L亞組。無論是在對(duì)照組還是原發(fā)性高血壓組，血 Hcy＜ 10 μmol/L 亞組及 10～15 μmol/L 亞組的均無明顯差異，但 Hcy＞15 μmol/L 亞組的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低于前兩者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 各組冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備情況

2.4 同型半胱氨酸與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的相關(guān)性：為了進(jìn)一步明確Hcy 與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的關(guān)系，將全部參與者血漿Hcy與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平進(jìn)行總體的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血漿Hcy水平與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備呈負(fù)相關(guān)（r= -0.578，P＜0.01，95%CI：-0.085～-0.046；圖 3）。

圖3 同型半胱氨酸水平與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的相關(guān)性

3 討論

原發(fā)性高血壓作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其中最重要的途徑是引起血管內(nèi)皮損傷。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈血流顯像測定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備是一項(xiàng)無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的方法[10]。本研究顯示原發(fā)性高血壓患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平明顯降低，提示其冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常。多項(xiàng)研究顯示原發(fā)性高血壓可通過引起內(nèi)皮eNOS結(jié)構(gòu)和功能異常、一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少、黏附分子產(chǎn)生增加及促進(jìn)血管壁炎癥反應(yīng)等多種因素引起血管內(nèi)皮損傷[6,7]。

同型半胱氨酸是由蛋氨酸脫甲基生成的一種含硫氨基酸，在本研究顯示，無論是正常對(duì)照者還是原發(fā)性高血壓患者，其血Hcy水平與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備均呈負(fù)相關(guān)，提示血Hcy水平越高，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷越嚴(yán)重。本課題組既往研究顯示，同型半胱氨酸可抑制內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)與磷酸化而損害患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，還可增加氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮的粘附，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展[11-13]。其他相關(guān)研究也顯示同型半胱氨酸可通過促進(jìn)血管性血友病因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1及黏附分子表達(dá)等引起血管內(nèi)皮損傷[14,15]，還可誘導(dǎo)脂蛋白同型半胱氨酸化，導(dǎo)致脂蛋白向促動(dòng)脈粥樣硬化表型轉(zhuǎn)化[16]，進(jìn)而引發(fā)心腦血管疾病。

長期的高同型半胱氨酸血癥可以引起患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷[12,17]。中國原發(fā)性高血壓患者中約有75%合并HHcy，然而HHcy能否進(jìn)一步損害高血壓患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，還缺乏相關(guān)深入研究。本研究顯示，相對(duì)于Hcy水平正常的原發(fā)性高血壓患者，H型高血壓患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷更為嚴(yán)重。

2型糖尿病患者常伴有Hcy水平升高[18]，在HHcy大鼠，其空腹血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)明顯增加[19]，但有些研究卻未發(fā)現(xiàn)HHcy與胰島素抵抗的相關(guān)性[20,21]。課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，Hcy可誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、上調(diào)脂肪組織抵抗素表達(dá)，進(jìn)而干擾胰島素作用信號(hào)通路而導(dǎo)致胰島素抵抗[13]。其他相關(guān)研究也顯示，Hcy還可影響肝糖原合成、抑制胰島素受體及磷脂酰肌醇-3-激酶（Phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）酪氨酸激酶磷酸化[22,23]。但目前對(duì)于人群中HHcy與胰島素抵抗的關(guān)系的研究仍較少。本研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者表現(xiàn)出明顯的胰島素抵抗，高同型半胱氨酸血癥損害高血壓患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，可能與促進(jìn)胰島素抵抗等機(jī)制有關(guān)。

總之，HHcy可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷及胰島素抵抗，當(dāng)合并原發(fā)性高血壓時(shí)，此種作用最為明顯。高同型半胱氨酸血癥損害高血壓患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能可能與促進(jìn)胰島素抵抗有關(guān)，因此在臨床上應(yīng)該重視高血壓患者的同型半胱氨酸水平，并積極治療高同型半胱氨酸血癥，以期帶來更多的臨床獲益。

[1] Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Hyperhomocysteinemia： an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med, 1991, 324：1149-1155.

[2] Wang D, Wang H, Luo P, et al. Effects of ghrelin on homocysteineinduced dysfunction and inflammatory response in rat cardiac microvascular endothelial cells. Cell Biol Int, 2012, 36： 511-517.

[3] Edirimanne VE, Woo CW, Siow YL, et al. Homocysteine stimulates NADPH oxidase-mediated superoxide production leading to endothelial dysfunction in rats. Can J Physiol Pharmacol, 2007, 85：1236-1247.

[4] Shimbo D, Muntner P, Mann D, et al. Endothelial dysfunction and the risk of hypertension： the multi-ethnic study of atherosclerosis.Hypertension, 2010, 55： 1210-1216.

[5] Gupta V, Sachdeva S, Khan AS, et al. Endothelial dysfunction and inflammation in different stages of essential hypertension. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011, 22： 97-103.

[6] Tousoulis D, Bouras G, Antoniades C, et al. Methionine-induced homocysteinemia impairs endothelial function in hypertensives： the role of asymmetrical dimethylarginine and antioxidant vitamins. Am J Hypertens, 2011, 24： 936-942.

[7] Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment： insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985,28： 412-419.

[8] Yang Y, Bartel T, Li Z, et al. Assessment of coronary flow velocity reserve by noninvasive transthoracic Doppler echocardiography in patients with angiographically normal coronary arteries. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2005, 25： 590-593.

[9] Wang G, Dai J, Mao J, et al. Folic acid reverses hyper-responsiveness of LPS-induced chemokine secretion from monocytes in patients with hyperhomocysteinemia. Atherosclerosis, 2005, 179： 395-402.

[10] He L, Zeng H, Li F, et al. Homocysteine impairs coronary artery endothelial function by inhibiting tetrahydrobiopterin in patients with hyperhomocysteinemia. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2010, 299：E1061-1065.

[11] Li Y, Zhang H, Jiang C, et al. Hyperhomocysteinemia promotes insulin resistance by inducing endoplasmic reticulum stress in adipose tissue.J Biol Chem, 2013, 288： 9583-9592.

[12] 薛冠華 , 張紀(jì)蔚 , 張柏根 , 等 . 同型半胱氨酸對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞分泌組織型纖溶酶原激活物及其抑制劑 -1的影響 . 中國循環(huán)雜志 , 2001, 2：144-146.

[13] Chiang JK, Sung ML, Yu HR, et al. Homocysteine induces smooth muscle cell proliferation through differential regulation of cyclins A and D1 expression. J Cell Physiol, 2011, 226： 1017-1026.

[14] Suematsu N, Ojaimi C, Kinugawa S, et al. Hyperhomocysteinemia alters cardiac substrate metabolism by impairing nitric oxide bioavailability through oxidative stress. Circulation, 2007, 115： 255-262.

[15] Vignini A, Nanetti L, Bacchetti T, et al. Modification induced by homocysteine and low-density lipoprotein on human aortic endothelial cells： an in vitro study. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89： 4558-4561.

[16] Emoto M, Kanda H, Shoji T, et al. Impact of insulin resistance and nephropathy on homocysteine in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2001,24： 533-538.

[17] 薛莉, 陳樹蘭, 張建榮. 高同型半胱氨酸血癥對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患病的作用及其機(jī)制探討 . 中國循環(huán)雜志 , 2002, 3： 24-26.

[18] EmotoM, Kanda H, Shoji T, et al. Impact of insulin resistance and nephropathy onhomocysteine in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001,24： 533-538.

[19] Golbahar J, Aminzadeh MA, Kassab SE, et al. Hyperhomocysteinemia induces insulin resistance in male Sprague-Dawley rats. Diabetes Res Clin Pract, 2007, 76： 1-5.

[20] Godsland IF, Rosankiewicz JR, Proudler AJ, et al. Plasma total homocysteine concentrations are unrelated to insulin sensitivity and components of the metabolic syndrome in healthy men. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86： 719-723.

[21] Tanrikulu-Kilic F, Bekpinar S, Unlucerci Y, et al. Insulin resistance is not related to plasma homocysteine concentration in healthy premenapausal women. Physiol Res, 2006, 55： 285-290.

[22] Li Y, Jiang C, Xu G, et al. Homocysteine upregulates resistin production from adipocytes in vivo and in vitro. Diabetes, 2008, 57：817-827.

[23] Najib S, Sanchez-Margalet V. Homocysteine thiolactone inhibits insulin signaling,and glutathione has a protective effect. J Mol Endocrinol, 2001, 27： 85-91.