李成洋, 李占全, 蘇昊，石蘊(yùn)琦，羅德鋒

目前經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）是治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的有效方法[1-5]之一。但此種方法并非根治手段，術(shù)后仍有少部分患者存在癥狀復(fù)發(fā)的可能，關(guān)于HOCM患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的治療則成為棘手的難題。這部分復(fù)發(fā)患者是否可以再次行PTSMA治療成為一個(gè)值得探討的課題，而這方面的研究卻鮮有報(bào)道。本研究分析HOCM患者行PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)再次行PTSMA治療的療效和安全性，為HOCM患者行PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的再次PTSMA治療提供借鑒。

1 資料和方法

研究對(duì)象：收集我院1998-07至2013-06做PTSMA的HOCM患者共242例，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)再次行化學(xué)消融治療患者7例，其中女性 4 例（57.1 %）,男性 3例（42.9%）,第一次行PTSMA患者年齡33～68（ 48.00±12.65） 歲，第二次 行 PTSMA 患 者 年 齡35～73（ 52.43 ±13.45）歲，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間 6～119（54.29±36.23）個(gè)月。收集此7例患者術(shù)中及術(shù)后近期（≤30天）臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的臨床癥狀，例如暈厥，心絞痛或心功能不全（心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ或Ⅱ級(jí)合并猝死危險(xiǎn)因素）；藥物治療效果不佳，愿意接受PTSMA治療者;超聲提示，室間隔肥厚＞ 15 mm；流出道狹窄＜ 11 mm; 收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM)征陽性，導(dǎo)管測(cè)壓顯示左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時(shí)≥ 50 mmHg；或靜息時(shí)≥ 30 mmHg,應(yīng)激時(shí)≥70 mmHg；能夠確定靶間隔支血管，且球囊能到位。排除標(biāo)準(zhǔn)：非梗阻性心肌病；合并需要外科手術(shù)同時(shí)解決的其他心臟疾患，如：瓣膜病，需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心??；合并嚴(yán)重的二尖瓣病變；不能確定靶間隔支及球囊在間隔支固定不確切者。

經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)方法：術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，測(cè)定雙通道LVOTPG。術(shù)前置入臨時(shí)起搏器，依經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）技術(shù)沿導(dǎo)引鋼絲將合適直徑的over-the-wire球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)(通常為第一間隔支)；通過中心腔注射造影劑觀察有無造影劑通過側(cè)支血管進(jìn)入前降支或其它大血管，及觀察該間隔支的分布區(qū)域大小，球囊充盈封閉擬消融的間隔支10～30分鐘后，若患者心臟聽診雜音明確減輕或LVOTPG下降者證明該靶血管為“罪犯”血管，通過球囊中心腔緩慢注入96 %～99 %的無水酒精1～3 ml。注射酒精時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的心率及心律變化，胸痛的嚴(yán)重程度等。亦可于注射酒精前，先靜注杜冷丁或嗎啡，以減輕患者的胸痛反應(yīng)；如LVOTPG下降不滿意，可選擇第二靶血管重復(fù)以上治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例HOCM患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果：第一次PTSMA靜息狀態(tài)下術(shù)后比術(shù)前及早搏后術(shù)后比術(shù)前LVOTPG明顯下降[（16.00±16.69）mmHg vs (66.29±27.26)mmHg；(46.43±28.39)mmHg vs (125.71±32.59) mmHg]， 第 二 次 PTSMA靜息狀態(tài)下術(shù)后比術(shù)前及早搏后術(shù)后比術(shù)前LVOTPG 亦 明 顯 下 降 [（12.57±10.94）mmHg vs (60.86±43.65) mmHg； (50.43±35.66) mmHg vs (123.29±42.22) mmHg]， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。表 1

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者兩次經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融前后左心室流出道壓力階差變化( ±s， mmHg)

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者兩次經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融前后左心室流出道壓力階差變化( ±s， mmHg)

注： PTSMA：經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù) 1 mmHg=0.133 kPa

左心室流出道壓力階差術(shù)前 術(shù)后 P值第一次PTSMA靜息 66.29±27.26 16.00±16.69 0.001早搏后 125.71±32.59 46.43±28.39 0.000第二次PTSMA靜息 60.86±43.65 12.57±10.94 0.015早搏后 123.29±42.22 50.43±35.66 0.004

二次經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)的結(jié)果比較：酒精用量第二次 PTSMA 治療 [1.5～3.5 (2.39±0.79)ml]與第一次 PTSMA 治療 [1.5～3.0 (2.21±0.64) ml]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.663）。術(shù)前、術(shù)后靜息LVOTPG 變化值第二次 PTSMA [Δ（ 48.29±36.71）mmHg]與第一次 PTSMA[Δ（50.29±25.96）mmHg]比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.908），早搏后LVOTPG變化值第二次PTSMA與第一次PTSMA比較 [ Δ（72.86±26.40）mmHg vs Δ（79.29±18.80）mmHg]差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.609）。表2

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行兩次經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)中酒精用量及左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行兩次經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)中酒精用量及左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

注：LVOTPG：左心室流出道壓力階差 PTSMA： 經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)

第一次PTSMA 第二次PTSMA P酒精用量（ml） 2.21±0.64 2.39±0.79 0.663術(shù)前術(shù)后靜息LVOTPG變化值(ΔmmHg) 50.29±25.96 48.29±36.71 0.908早搏后LVOTPG變化值(ΔmmHg) 79.29±18.80 72.86±26.40 0.609

兩次PTSMA術(shù)后患者近期（≤30天）臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較：第一次PTSMA患者發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例, Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)臨時(shí)起搏及藥物治療后好轉(zhuǎn)；第二次PTSMA患者中1例73歲女性患者術(shù)后住院期間發(fā)生急性左心衰竭，治療未好轉(zhuǎn)死亡，另1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)臨時(shí)起搏及藥物治療后好轉(zhuǎn)；兩次PTSMA術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。

3 討論

HOCM因其肥厚的心肌造成左心室流出道(LVOT)梗阻而得名，是最常見的一種心肌紊亂疾病，呈家族性、常染色體顯性方式遺傳[6]。由于患者臨床癥狀多樣，生活質(zhì)量差，治療困難，預(yù)后差，猝死率較高，目前所有的治療方法均不能徹底根治HOCM，經(jīng)PTSMA因其創(chuàng)傷小、療效確切，近年在HOCM患者的治療中得到了相當(dāng)?shù)膽?yīng)用，PTSMA[1、2、7]通過介入手段，在供應(yīng)室間隔心肌血運(yùn)的一支或數(shù)支前間隔支動(dòng)脈內(nèi)注入無水乙醇，使肥厚的室間隔心肌缺血壞死，從而減輕或消除左心室流出道梗阻，改善癥狀，提高心功能，其近、中及遠(yuǎn)期療效的可靠性與外科手術(shù)相當(dāng)。

本研究中7例HOCM患者第一次行PTSMA的術(shù)后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯降低，第二次PTSMA亦得到了相同的結(jié)論，術(shù)后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯降低，提示我們對(duì)于PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的HOCM患者，第二次PTSMA同第一次PTSMA一樣有效。

為什么第一次消融有效后患者癥狀還會(huì)復(fù)發(fā)呢？我們認(rèn)為雖然化學(xué)消融使肥厚的室間隔心肌缺血壞死，從而減輕或消除左心室流出道梗阻，但PTSMA術(shù)后未被消融的間隔支血管可能會(huì)代償增粗，使間隔部的血液供應(yīng)恢復(fù)。而HOCM本身是一種家族性、常染色體顯性方式遺傳的心肌紊亂疾病[6]，雖然PTSMA閉塞了血管，但室間隔部心肌本身的遺傳生長特性并未發(fā)生改變，一但血液供應(yīng)恢復(fù)，室間隔部心肌便開始恢復(fù)生長，從而使得被消融的室間隔再度增生肥厚，本研究中的復(fù)發(fā)病歷復(fù)查造影的結(jié)果證實(shí)了我們的這種推測(cè)。本研究中第二次行PTSMA患者并發(fā)癥的總發(fā)生率與第一次行PTSMA患者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.000），但第二次行化學(xué)消融患者的心臟儲(chǔ)備功能和應(yīng)激耐受性可能隨著年齡的增長而下降，行PTMSA可能面臨著更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中一位73歲行二次PTSMA的老年女性患者術(shù)后發(fā)生左心衰，治療無效死亡，提示我們高齡患者行第二次PTSMA的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，這與本中心先前的研究結(jié)果一致[3]。

本研究提示我們：① HOCM患者行PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影及LVOTPG測(cè)定，確定是否需要行再次PTSMA。② 我們認(rèn)為HOCM本身是一種家族性、常染色體顯性方式遺傳的心肌紊亂疾病，雖然PTSMA閉塞了血管，但室間隔部心肌本身的遺傳生長特性并未發(fā)生改變，PTSMA術(shù)后未被消融的間隔支血管可能會(huì)代償增粗，使間隔部的血液供應(yīng)恢復(fù)，而一但血液供應(yīng)恢復(fù)，室間隔部心肌便開始恢復(fù)生長，從而使得被消融的室間隔再度增生肥厚，癥狀復(fù)發(fā)。③ 高齡HOCM患者癥狀復(fù)發(fā)再次行PTSMA治療風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)更加慎重。

總之，我們認(rèn)為HOCM患者PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)再次行PTSMA是有效的，但對(duì)于高齡的患者應(yīng)慎重。

[1] 遼寧省PTSMA 治療HOCM 協(xié)作組． 經(jīng)皮經(jīng)冠狀動(dòng)脈室間隔化學(xué)消融術(shù)治療肥厚性梗阻型心肌病的近期療效觀察．中華心血管病雜志 , 2001, 29： 8-11．

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[4] Knight CJ. Five years of percutaneous transluminal septal myocardial ablation. Heart, 2000, 83： 255-256.

[5] Veselka J, Duchonová R, Páleníckova J, et al. Impact of ethanol dosing on the long-term outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy： a single-center prospective,and randomized study. Circ J, 2006 , 70： 1550-1552.

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