焦雨歡，閆 寒，逯 波，王雅濱

(1.河南大學附屬南石醫(yī)院神經內科，河南南陽 473000;2.中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心，北京 100700;3.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149)

失眠是指患者的睡眠時間和(或)質量無法得到滿足并影響其白天社會功能的一種主觀體驗，是一種常見病，多發(fā)病，同時也是諸多疾病的重要癥狀之一。流行病學調查［1］顯示，我國失眠發(fā)生率為45.4%，美國為32%～35%，英國為10%～14%，芬蘭為11.9%，日本為21%。長期嚴重失眠將影響人們的身心健康、思維能力、記憶力、創(chuàng)新性功能和社會活動功能。失眠患者白天注意力不集中、疲勞和過度嗜睡均可導致警覺性下降、反應遲鈍。使患者對生活失去興趣，工作能力降低，還易伴發(fā)抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，給社會造成一定的負擔，消耗、浪費大量社會資源。嚴重的失眠可使人體糖耐量異常，機體免疫力下降，抗病和康復的能力低下，并加重原有疾病或誘發(fā)其他疾病，如高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風險。

目前，臨床上慢性睡眠的治療仍以藥物為主，常用的西藥主要包括γ-氨基丁酸A(GABAA)復合體激動藥、褪黑素受體激動藥、抗抑郁藥、非經典抗精神病藥等［2］，但由于相關藥物存在不同程度的藥物耐受性、依賴性和不良反應，使得藥物的使用受到局限，依從性受到影響。

中醫(yī)診治失眠有著悠久的歷史，有著獨特的臨床療效和優(yōu)勢。盡管迄今為止還難以達到西藥的速效，但卻也有西藥無法比擬的優(yōu)勢，如服藥不易成癮、無依賴性、停藥不反跳、不易產生耐受、無戒斷性反應、無抑制呼吸等，受到越來越多患者的喜愛。但由于中藥湯劑存在著不易保存、攜帶不方便等不足，對于失眠這種慢性病來說，長期服用中藥也會給病患帶來諸多不便。作為一種替代方法，運用中成藥治療慢性失眠就成為臨床治療的重要方法之一，且中成藥具有適應證明確、療效可靠、不良反應少、易于保存、服用及攜帶方便等特點，在慢性失眠的治療中應用很廣。為提高其治療失眠的臨床療效，提高患者的依從性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床治療失眠上的優(yōu)勢，起到拋磚引玉的作用。

1 把握病機，辨證使用中成藥

中成藥是經過臨床反復使用、被證明安全有效且劑型固定的成方中藥制劑，包括丸、散、膏、丹等傳統(tǒng)劑型和片劑、膠囊、口服液、沖劑、軟膠囊及滴丸等現代制劑劑型。中成藥的處方也是根據中醫(yī)理論，針對某種特定病證制定的。因此，使用中成藥治療失眠同樣要依據中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。因為辨證論治是中醫(yī)的精華所在，也是中醫(yī)臨床療效的保證。

中醫(yī)認為，失眠是因為外感或內傷等各種病因使人體陰陽不交、營衛(wèi)不和、臟腑功能紊亂而致夜晚難以入寐或入寐易醒、多夢等癥狀。臨床上為確保療效、便于運用中成藥治療失眠，需要將臨床證型進行細分，只有辨證精準才能獲得較好的臨床療效。故我們將失眠分為心膽氣虛、心血不足、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、心火亢旺、痰火擾心、肝火擾心、肝郁氣滯、營衛(wèi)不和、瘀血擾心等型。

臨床上心膽氣虛癥見心煩不寐、多夢易醒、膽怯心悸、觸事易驚、氣短自汗、倦怠乏力、舌淡脈弱，治以益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，藥用安神定志丸;心血不足癥見失眠健忘、心悸不安、頭昏目眩、面色少華、唇甲色淡、舌質淡、脈細弱，治以養(yǎng)血寧心安神，藥用養(yǎng)血安神片;氣陰兩虛癥見失眠煩躁、神疲乏力、少氣懶言、頭暈目眩、盜汗口干、舌紅少津、脈細弱，治以益氣養(yǎng)陰，藥用天王補心丹;心脾兩虛癥見失眠多夢、心悸怔忡、健忘、倦怠乏力、食少便溏、舌淡、脈弱無力，治以補益心脾，藥用歸脾丸或人參歸脾丸;心腎不交癥見虛煩失眠、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅、脈細數，治以交通心腎，藥用交泰丸;心火亢盛癥見失眠多夢、心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、精神抑郁、神志恍惚等，治以重鎮(zhèn)安神、清熱養(yǎng)血，藥用朱砂安神丸;痰火擾心癥見失眠多夢、胸悶煩躁、口干口苦、大便不暢、小便短赤、苔黃膩、脈弦滑，治以清心化痰寧神，藥用牛黃清心丸;肝火擾心癥見失眠多夢甚則徹夜不寐、急躁易怒、頭暈頭漲、目赤耳鳴、口干口苦、便干溲黃、舌紅苔黃、脈弦，治以清肝泄火、寧心安神，藥用天麻鉤藤飲沖劑;肝郁氣滯癥見失眠、健忘、心煩、焦慮、情志抑郁、胸脅脹滿、善太息或見咽部異物感、苔薄白、脈弦，治以舒肝解郁、安神定志，藥用解郁安神沖劑;營衛(wèi)不和癥見失眠多夢、身不發(fā)熱而時自汗出或時發(fā)熱而自汗、不發(fā)熱則無汗、舌淡紅、苔薄白、脈浮緩或浮弱，治以調和營衛(wèi)，藥用桂枝合劑;瘀血擾心癥見入睡困難或徹夜不寐、夢多易醒、煩躁不安、久治不愈、面部黧黑、肌膚甲錯、舌質紫暗、脈澀，治以活血化瘀，藥用血府逐瘀膠囊。

2 取長補短，聯合使用中成藥

中成藥具有現成可用、適宜急需、便于存貯攜帶、服用方便、省去湯劑煎煮過程、消除或減輕中藥湯劑服用時特有的異味和不良刺激等優(yōu)點，但中成藥也有藥物組成成分、藥量配比固定不變、不能隨癥加減、不能因人、因地、因時進行調整的不足。盡管為了便于臨床辨證用藥，我們在前面已經將失眠的中醫(yī)證型進行了細分，但仍不足以將所有證型囊括其中。經過長期摸索、實踐，我們在中醫(yī)辨證的基礎上，通過聯合運用中成藥，基本上實現了取長補短、藥證符合，真正達到充分發(fā)揮中成藥優(yōu)勢、體現中成藥臨床療效、提高患者依從性的目的。

中成藥間的聯合應用也應遵循中藥“相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”的“七情”配伍原則。臨床上同時使用2個或2個以上的中成藥時，醫(yī)生要考慮這些不同組方藥物是否符合“七情”配伍理論，盡量使其達到藥效互補以及增效減毒的目的，因此對所用藥物成分、功效的了解就顯得尤為重要。功能相似的中成藥相配，可以增強原有藥物的臨床療效，但一般不建議聯合使用，避免給病患增加不必要的費用;功用不同的中成藥相配，可以互補治療兼證，是中成藥聯合應用的最常見現象。當患者病情比較復雜，無法將患者歸入前面總結的中醫(yī)證型中，很難以1種中成藥治療其失眠問題時，可以考慮聯合1種或1種以上的中成藥共同應用。首先判定與前面提到的中醫(yī)證型比較接近的證型，如患者為痰瘀互阻、上擾心神者而致的失眠，比較接近的是瘀血擾心型，可以在血府逐瘀膠囊的基礎上加用燥濕化痰的二陳丸;痰熱挾瘀、上擾心神所致的失眠可以用血府逐瘀膠囊合用牛黃清心丸，也可以血府逐瘀膠囊、溫膽片聯合使用，臨床上可以根據痰、熱、瘀的輕重程度選取合適的藥物。聯合運用中成藥時，應注意每種中成藥各藥味成分間的配伍禁忌。

對于短期失眠或因重大事件導致失眠加重的，甚至可以中成藥與西藥聯合使用，利用部分西藥速效的特點與中成藥共同治療失眠，起到西藥“治標”、中藥“治本”的作用，還可以避免患者長期服用安眠藥出現的不必要耐受、依賴等較為嚴重的問題。

3 了解藥物，避免產生副作用

服用中成藥產生不良反應的原因很多，有中藥自身的藥理作用或所含毒性成分所致;有辨證不當、適應證把握不準確或中藥“西”用引起;有長期或超劑量用藥，特別是長期服用含有毒中成藥導致;不恰當的中藥或中西藥聯合應用;特異性體質對某些藥物的不耐受或過敏等。鑒于慢性失眠的治療需要相對較長的時間，在臨床運用中成藥時對藥物副作用和不良反應進行有效規(guī)避和預防尤為重要。

臨床使用中成藥時切忌完全按照該藥的藥理研究結果應用，也就是避免中藥“西”用。酸棗仁制劑在臨床上的應用就是典型的例子。如酸棗仁是臨床常用治療失眠的中藥，具有養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗的功效。《神農本草經》中有“補中益肝，堅筋骨，助陰氣，皆酸棗仁之功也”的記載，《本草綱目》則認為棗仁“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥;生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽藥也”。藥理研究表明，該藥具有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠作用。眾多治療失眠的方劑和食療方中均可見到該藥的影子，有的醫(yī)院為方便病人甚至將單味酸棗仁加工成中成藥，如酸棗仁膏，這無疑為廣大病患提供了方便，但也為中藥“西用”埋下了隱患。臨床上常有病人反映初服酸棗仁膏效果比較明顯，隨后效果逐漸減弱甚至出現不適，其實有實邪者即非本藥所適宜。另外長期服用會使臨床證候發(fā)生改變，療效轉差也在情理之中，辨證施治才是關鍵所在。

仔細閱讀藥品說明書是使用中成藥前的必修課，盡可能全面了解該藥所含有的全部成分，詳細詢問患者的過敏史，避免其中藥味引起患者出現過敏反應，才能在臨床上更好地使用中成藥，充分發(fā)揮其功效。我們在臨證之時常聽病人說某藥治療睡眠的效果不佳，通過仔細了解病人的癥狀，分析其發(fā)病機理，另選適宜藥物后可以提高臨床效果。《素問·逆調論》有“胃不和則臥不安”的記載，消化不良也是引起或加重失眠的重要原因。由于心神寧片中含有六神曲、茯苓、酸棗仁等中藥，我們在臨床上將該藥用于失眠伴有輕度消化不良的患者，患者的依從性可以明顯提高，并收到較好的臨床療效。另外，自覺心悸動、心神不安的患者用之也能收到意想不到的療效，但陰虛明顯的患者用之則效果欠佳。另從當今新藥開發(fā)的角度來看，清腦復神液絕非屬于適宜開發(fā)的產品，它是一個由48味藥組成的“超豪華”處方，其功能為清心安神、化痰醒腦、活血通絡，主治神經衰弱、失眠、頑固性頭痛、腦震蕩后遺癥所致頭痛、眩暈、健忘、失眠等癥。該藥治療失眠效果一般，但對于控制患者的情緒卻有意想不到的療效，說明在臨床運用中發(fā)現藥物的獨特之處才能用好中成藥。需要注意的是，該藥酒味較大，酒精過敏或不勝酒力者盡可能避免服用。朱砂安神丸對于心火上炎、熱傷陰血所致的心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、失眠多夢有較好的臨床療效，但因該藥中含有朱砂切不可長期服用，以免引起汞中毒。

此外詳細詢問病情及用藥史，加強用藥觀察及中藥不良反應監(jiān)測，完善中藥不良反應報告制度;對有藥物過敏史的患者應密切觀察其服藥后的反應，對過敏反應及時處理，可以防止發(fā)生嚴重后果;要做到辨證用藥，采用合理的劑量和療程，尤其是對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者，在制定用藥方案要特別注意;注意藥物間的相互作用，尤其是中、西藥合用時要避免藥物間相互作用及可能引起的不良反應;需長期服藥的患者要加強安全性指標的監(jiān)測，必要時可以定期檢查相關臟器功能。

總之，在臨床用藥時嚴格按照中醫(yī)辨證論治的原則，在準確辨析患者病證的基礎上，考慮個體差異，結合藥物劑型特點，確定個體化用藥方案，合理聯合使用中成藥，制訂適宜的用藥時間和療程，避免不合理用藥和藥物不良反應，才能更好地發(fā)揮中成藥在失眠治療中的作用。

［1］楊文明，李靜.中醫(yī)藥治療失眠述評［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(3):242-245.

［2］瞿萍，陳貴海.失眠的藥物治療［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10(2):51-54.