楊 磊 胡小華 胡安輝

江西省新余市婦幼保健院，江西 新余 338025

新生兒換血術(shù)的臨床觀察及探討

楊 磊 胡小華 胡安輝

江西省新余市婦幼保健院，江西 新余 338025

目的：總結(jié)我院自2009年以來開展外周雙通道同步換血術(shù)在治療新生兒重度高膽紅素血癥中的經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)22例患兒施行換血療法后進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果：換血后總膽紅素明顯下降，平均下降率為63.5%。結(jié)論：采用動(dòng)靜脈同步換血術(shù)對(duì)搶救新生兒ABO溶血及重度新生兒高膽紅素血癥療效顯著，操作安全、簡單。換血前充分準(zhǔn)備、換血過程中的醫(yī)護(hù)密切配合以及換血后的細(xì)致護(hù)理是換血成功的關(guān)鍵。

新生兒；高膽紅素血癥；換血術(shù)；臨床觀察

高膽紅素血癥是新生兒的常見病和多發(fā)病，采用常規(guī)治療措施很難達(dá)到令人滿意的療效，嚴(yán)重威脅到了新生兒的健康和生命安全。我院新生兒科自2009年開展雙通道同步換血術(shù)以來，共救治新生兒重癥高膽紅素血癥22例，其中ABO溶血病7例，RH溶血病2例，敗血癥5例，其他8例病因不明，換血術(shù)均獲得成功。筆者以此進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

病例為我院2009年1月至2012年12月住院的新生兒，共計(jì)22例，男13例，女9例；日齡2～8天；其中足月兒17例，早產(chǎn)兒5例；ABO溶血病7例，RH溶血病2例，敗血癥5例，其他8例病因不明。22例患兒均執(zhí)行1次換血，換血指征以 《實(shí)用新生兒學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［1］，全部治愈出院。

2 方法

2.1 換血前的準(zhǔn)備 換血前禁食4～6h，避免嘔吐窒息，準(zhǔn)備階段可先行照藍(lán)光治療，換血前1h靜滴人血白蛋白1g/kg，提高膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)率。換血前半小時(shí)用苯巴比妥10～15mg/kg靜注鎮(zhèn)靜，備20ml注射器20～30個(gè)，肝素氯化鈉250m l（1u/ml），10%葡萄糖酸鈣及輻射臺(tái)旁備急救車。

2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 消毒操作房間，保持室溫在24～26℃之間。

2.3 血源準(zhǔn)備和換血量 全部患兒血源均選用2份O型RBC懸液、1份AB型新鮮冰凍血漿，換血總量為150～180ml/kg，術(shù)前行血交叉配型。

2.4 操作方法 將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上，仰臥位，頭偏向右側(cè)，吸干凈口鼻腔分泌物，固定四肢，連接心電監(jiān)護(hù)儀，換血過程中密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。術(shù)前禁食一頓避免嘔吐窒息，并靜推苯巴比妥或鼻飼水合氯醛1次鎮(zhèn)靜，建立2條外周靜脈：一條用于輸血，另一條用于換血過程中輸入藥物。建立一條動(dòng)脈通道，用于抽出血液。靜脈端外接三通管，三通管一端接血源，靜脈輸入40m l紅細(xì)胞懸液后輸入20ml新鮮冰凍血漿（2：1），輸血速度15～20ml/5分鐘，外周動(dòng)脈同步放血，入出量差在20ml以內(nèi)，以避免血壓過大波動(dòng)。術(shù)中必要時(shí)用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈置管以避免堵管，最后一組輸血結(jié)束后靜脈推注10%鈣劑＋10%葡萄糖各2ml（＞10分鐘），換血前、后在同一動(dòng)脈抽血查膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)狻Q血結(jié)束后輸注濃縮紅細(xì)胞10m l/Kg避免貧血，并繼續(xù)給予雙面藍(lán)光照射，補(bǔ)充白蛋白結(jié)合游離膽紅素，監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度1～2天，隔日復(fù)查膽紅素及血常規(guī)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測血壓、心電、氧飽和度等。

3.2 觀察黃疸消退的情況 術(shù)后4h監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素，觀察患兒膽紅素消退情況及有無核黃疸反應(yīng)出現(xiàn)，以便及時(shí)處理搶救。

3.3 預(yù)防感染 新生兒免疫機(jī)能差，嚴(yán)格消毒隔離制度，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

4 結(jié)果

換血前平均總膽紅素濃度為458.45umol/L（300.6～553.2umol/L），換血后220.8umol/L（154.5～262.4umol/L），平均換血膽紅素下降率63.5%，置換出的主要是間接膽紅素。22例經(jīng)換血后再輔以光療，膽紅素均降至正常后出院。5例術(shù)后查血常規(guī)，Hgb＜100g/L，輸同型血治療，術(shù)后1月隨訪，無1例明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，生長發(fā)育均良好。

5 討論

新生兒的凝血系統(tǒng)處于低活性的狀態(tài)下，在大量的新鮮血液輸入體內(nèi)時(shí)能夠有效的補(bǔ)充患兒所缺乏的免疫細(xì)胞以及抗體，能夠外源性的增加新生兒的抵抗力。從目前的臨床文獻(xiàn)來看，換血對(duì)于凝血功能的改善是十分顯著的，不但能夠減少消化道和肺出血等事件的發(fā)生率，同時(shí)還能夠保證新生兒臟器功能的穩(wěn)定性［2］。在新生兒的紅細(xì)胞中，胎兒血紅蛋白較多，難以有效的控制二磷酸甘油酯，因此進(jìn)行換血治療不但能夠增強(qiáng)氧釋放，同時(shí)還能夠有效的清除炎癥因子，減少對(duì)肺間質(zhì)造成的壓力，從而達(dá)到改善臨床癥狀的效果，確保了患兒內(nèi)環(huán)境的正常，確保各個(gè)組織和器官能夠得到有效血供［3］。從本組數(shù)據(jù)來看，在治療前新生兒的平均總膽紅素濃度為458.45umol/L，治療后降為220.8umol/L，下降率63.5%，且從術(shù)后隨訪來看，無患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，效果顯著且安全性較高。

新生兒換血術(shù)方法簡單易學(xué)，是目前新生兒急救中重要的技術(shù)之一［4］，當(dāng)母子血型不合溶血、G6PD酶缺乏癥、感染因素、圍產(chǎn)因素等原因?qū)е碌闹囟雀吣懠t素血癥，由于早期新生兒血腦屏障的不成熟，游離膽紅素透過血腦屏障可引起膽紅素性腦損傷及聽力障礙等后遺癥的發(fā)生，換血可快速換出血中間接膽紅素、被致敏的紅細(xì)胞、從而減輕減少溶血癥狀，迅速降低TSB的水平，防治膽紅素腦病，實(shí)踐證明新生兒換血術(shù)是目前非常有效的治療方法。同時(shí)，由于換血亦可換出血液中的致病菌及毒素，對(duì)敗血癥、急性中毒、腎功能衰竭的搶救治療亦具有積極意義，值得臨床借鑒。

［1］梁桂林.敗血癥新生兒換血前后血?dú)饧澳δ茏兓治?［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（17）：73－74.

［2］梁桂林.換血療法治療新生兒敗血癥［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（7）：766－767.

［3］鄧洪濤，周敏，王家蓉.新生兒早發(fā)敗血癥相關(guān)高危因素的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：916－917.

［4］黃勇.新生兒敗血癥發(fā)病危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，38（3）：273－275.

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