梁衛(wèi)東李世梁宋穎軍鐘良鈺

1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西 南昌 330006；2.江西省贛州市中醫(yī)院骨傷科，江西 贛州 341000

脛骨平臺(tái)骨折治療策略研究進(jìn)展

梁衛(wèi)東1李世梁2宋穎軍1鐘良鈺2

1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西 南昌 330006；2.江西省贛州市中醫(yī)院骨傷科，江西 贛州 341000

高能量損傷可以引起關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，脛骨平臺(tái)骨折就是這個(gè)原因造成的。軟組織嚴(yán)重?fù)p傷是其主要病理特征。其治療效果對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有決定意義。目前在臨床上對(duì)骨折的分類主要根據(jù)骨折的形態(tài)，其治療方案的選擇也以此為依據(jù)，臨床報(bào)道的方法比較多，但療效不盡相同。綜述脛骨平臺(tái)骨折治療方法，以期對(duì)臨床治療有所借鑒。

脛骨平臺(tái)骨折；治療策略；治療方法；研究進(jìn)展

隨著高能量創(chuàng)傷日益增多，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率逐年增多，除伴有不同程度關(guān)節(jié)面塌陷與移位外，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，臨床處理較為棘手。其治療效果對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有決定意義，目前對(duì)于骨折治療方案的選擇主要依據(jù)骨折形態(tài)的分類，但骨折分型、治療方案選擇，臨床報(bào)道復(fù)雜多樣，術(shù)后效果亦不盡相同。本文重點(diǎn)綜述了近一時(shí)期脛骨平臺(tái)骨折的治療方案。

1 脛骨平臺(tái)骨折的類型

脛骨平臺(tái)骨折分型方法在文獻(xiàn)中有多種，如基于骨折部位診斷編碼的AO分型［1］；基于二維影像中骨折形態(tài)的Schatzker分型［2］；基于學(xué)者自身經(jīng)驗(yàn)和理解的Hohl［3］、Moore［4］、Khan等［5］、Wahlquist等［6］分型。目前臨床及學(xué)術(shù)交流中得到廣泛推廣應(yīng)用的是AO分型和Schatzker分型。

1.1 AO分型 Type B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折）分為：脛骨髁單純性的劈裂骨折 （41－B1）、單純性的壓縮性骨折（41－B2）和劈裂－壓縮骨折（41－B3）；Type C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）分為：關(guān)節(jié)面、干骺端簡(jiǎn)單骨折 （41－C1），關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單、干骺端粉碎骨折 （41－C2），關(guān)節(jié)面粉碎伴干骺端簡(jiǎn)單或干骺端楔形或干骺端粉碎骨折或干骺端－骨干分離 （41－C3）。這種分型對(duì)于骨折的形態(tài)描述十分準(zhǔn)確和詳細(xì)，在科研和學(xué)術(shù)交流中非常適用，但是這種分型方法過于統(tǒng)一，不能涵蓋所有的骨折類型，例如未能包括后柱骨折。

1.2 Schatzker的分型 Ⅰ型：是指單純的楔形或縱向劈裂的外側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅱ型：是指劈裂、壓縮性的外側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅲ型：是指單純壓縮性的外側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅳ型：是指內(nèi)側(cè)的平臺(tái)骨折；Ⅴ型：是指不但雙髁骨折，且內(nèi)外側(cè)平臺(tái)也同時(shí)劈裂；Ⅵ型：是指平臺(tái)骨折，且形成干骺端與骨干分裂狀態(tài)。低能量損傷可引起其中的Ⅰ～Ⅲ型；高能量損傷會(huì)引發(fā)Ⅳ～Ⅵ型骨折，并且有明顯的脛骨髁移位，關(guān)節(jié)面的損傷也非常嚴(yán)重，軟組織也有不同程度的損傷。此分型初步描述了骨折形態(tài)及損傷嚴(yán)重程度，便于臨床操作應(yīng)用，但對(duì)于脛骨平臺(tái)矢狀位劈裂骨折及后方冠狀位劈裂塌陷情況未能準(zhǔn)確描述。

1.3 “三柱”分型 2009年國(guó)內(nèi)羅叢風(fēng)［7］等根據(jù)CT圖像，提出基于CT三維重建損傷區(qū)域的 “三柱”分型，首次將后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折納入分型系統(tǒng)，在學(xué)術(shù)界得到推廣應(yīng)用。將脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面根據(jù)空間立體形態(tài)結(jié)構(gòu)，按照損傷區(qū)域縱向垂直立體劃分為后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。以經(jīng)過腓骨頭的第一張CT橫斷面作為分型參照，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，D點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OD三條線分割為三個(gè)部分，沿這三條線在空間縱向垂直劃分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，同時(shí)后側(cè)柱以中線OB又劃分為內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分。將所有累及皮質(zhì)的破裂定義為 “柱”骨折。此分型對(duì)手術(shù)入路的選擇有指導(dǎo)意義。

2 脛骨平臺(tái)骨折的治療原則

脛骨平臺(tái)骨折治療應(yīng)該遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則［8］，治療目標(biāo)是使關(guān)節(jié)面變得平整，有正常的著力線，功能穩(wěn)定正常的關(guān)節(jié)，軟組織愈合充分，恢復(fù)其正常的功能活動(dòng)范圍，減少和杜絕退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。盡管治療方案報(bào)道甚多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前未達(dá)成一致。其中生物學(xué)的治療理念已被廣泛認(rèn)同，就是保護(hù)受損傷的軟組織，盡量減少對(duì)血運(yùn)的新的破壞，盡可能小的切口，進(jìn)行有效的固定，早期的康復(fù)活動(dòng)。

3 脛骨平臺(tái)骨折非手術(shù)治療

一般認(rèn)為非手術(shù)治療對(duì)SchatzkerⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型低能量損傷較易獲得成功，非手術(shù)治療主要包括：閉合手法復(fù)位、石膏托固定和骨牽引療法以及使用可調(diào)控膝關(guān)節(jié)支具等。其適應(yīng)癥主要為［9］：①不完全骨折或無移位的骨折；②關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有輕度移位的脛骨平臺(tái)骨折；③具有骨質(zhì)疏松的老年患者的部分不穩(wěn)定骨折；④具有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者的骨折；⑤具有進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松癥；⑥合并有脊髓損傷的患者；⑦有較重污染的開放性骨折的Ⅰ期治療；⑧骨折部位有感染灶；⑨有些槍擊傷。

4 脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

4.1 手術(shù)指征 目前對(duì)于手術(shù)指征仍存在爭(zhēng)議。Tscherne和Lobenhoffer［10］認(rèn)為關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm需行手術(shù)治療。Brown［11］認(rèn)為關(guān)節(jié)面出現(xiàn)3mm的臺(tái)階時(shí)關(guān)節(jié)軟骨壓力增高75%，關(guān)節(jié)面臺(tái)階越大，應(yīng)力增加越多。Schatzker［12］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)提出關(guān)節(jié)面塌陷大于4mm，就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)復(fù)位的治療。Bonnett和Browner［13］認(rèn)為，如果有超過5°的軸線對(duì)線不良，或者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷范圍超過5mm，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。Hohl［3］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷范圍小于等于8mm的骨折，手術(shù)治療和非手術(shù)治療所獲得的臨床效果相似；Hokonen等［14］通過長(zhǎng)期的臨床研究，總結(jié)歸納得出：脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要包括：①向外傾斜大于5°的外側(cè)平臺(tái)骨折，或關(guān)節(jié)面塌陷大于3mm或平臺(tái)增寬大于5mm的骨折；②除去裂紋骨折的所有內(nèi)側(cè)脛骨的平臺(tái)骨折；③具有平臺(tái)傾斜特征的外側(cè)以及內(nèi)側(cè)雙髁骨折；④除去裂紋骨折以外的具有縱向壓縮性特征的骨折。有許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該用手術(shù)解決大于10mm的關(guān)節(jié)面塌陷以及移位情況。如果年輕或者是有較大活動(dòng)量的老人，在關(guān)節(jié)面塌陷達(dá)到2mm時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位和固定。也有部分學(xué)者認(rèn)為，是否手術(shù)治療的決定因素不是關(guān)節(jié)面臺(tái)階的大小，而是膝關(guān)節(jié)屈曲小于20°時(shí)產(chǎn)生的經(jīng)常性的10°范圍的內(nèi)翻或者外翻。引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因還有韌帶損傷和具有一定程度的脛骨平臺(tái)骨折塌陷等情況。所以，是否對(duì)脛骨平臺(tái)骨折實(shí)施手術(shù)要因人而異，對(duì)患者的年齡以及骨質(zhì)情況要綜合考慮，還要遵從患者對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求等，手術(shù)方案宜個(gè)性化。

4.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的好壞直接影響骨折部位的顯露，完成復(fù)位及內(nèi)固定的放置。①前外側(cè)入路：于腓骨頭和腓總神經(jīng)的前方顯露和操作，適用于外側(cè)柱骨折者。②前內(nèi)側(cè)入路：應(yīng)注意大隱靜脈及隱神經(jīng)的保護(hù)，適用于內(nèi)側(cè)柱骨折者。③后正中“S”入路：這一入路由Boeck和Opdecam提出［16］，可顯露后方大部分，一期處理半月板后角損傷及后十字韌帶損傷，但需解剖腘窩血管、神經(jīng)，切斷部分腓腸肌，術(shù)后因切口瘢痕攣縮影響伸膝功能，適用于Schatzker各型累及后外側(cè)柱骨折者。④腓骨頸截骨的后外側(cè)入路：這一入路由Lobenhoffer［17］等提出，膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露腓骨頭、腓總神經(jīng)，并予以保護(hù)，保留股二頭肌腱及髂脛束，于腓骨頭下1.5cm處斜行截?cái)嚯韫穷^，向遠(yuǎn)近側(cè)延伸可以完全滿足顯露、復(fù)位及固定。切口前后側(cè)無重要血管、神經(jīng)組織，膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織較薄，容易顯露，但該入路需解剖游離腓總神經(jīng)，存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，截骨也增加了手術(shù)創(chuàng)傷，患者不易接受。適用于Schatzker各型累及后外側(cè)柱骨折者。⑤后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路：由Carlson［18］首次提出。后內(nèi)側(cè)入路：膝后內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約10－15cm的縱形切口，起于半腱肌后緣，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣即脛骨后內(nèi)側(cè)嵴彎向遠(yuǎn)側(cè)，切開半膜肌附著，將半月板關(guān)節(jié)囊連接處切開，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，將腓腸肌和比目魚肌連同神經(jīng)、血管牽向外側(cè)，適用于內(nèi)后側(cè)柱骨折者。后外側(cè)入路：膝后外側(cè)做長(zhǎng)約10～15cm的縱形切口，起于股二頭肌后緣，沿腓骨小頭后方縱行向遠(yuǎn)端延伸。于股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露、游離腓總神經(jīng)和股二頭肌腱，小心分離保護(hù)腓總神經(jīng)，將其一并向外側(cè)牽開。自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開，結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束，骨膜下分離比目魚肌的腓骨起點(diǎn)，將其與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè)。切斷腘肌腱，顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)后外側(cè)。為方便顯露和內(nèi)固定操作，可縱行切除腓骨頭后方非關(guān)節(jié)面部分，注意保護(hù)腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。脛前血管于腘肌下緣由腘動(dòng)脈分出后，在后關(guān)節(jié)面下方約5～7cm處穿骨間膜，緊貼骨間膜下行，向骨折遠(yuǎn)端顯露時(shí)注意避免損傷。適用于后外側(cè)柱骨折者。⑥腓骨小頭上入路［19］：切口設(shè)計(jì)起自膝關(guān)節(jié)間隙上方2 cm，緊貼外側(cè)副韌帶前緣，向下經(jīng)腓骨小頭上緣逐漸向前至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣1cm，止于脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下方2 cm，長(zhǎng)約12 cm。沿外側(cè)副韌帶前緣切開深筋膜，切口下段沿骨面剝離附著脛前肌群止點(diǎn)，直至腓骨小頭關(guān)節(jié)面。屈膝60°，繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側(cè)剝離。利用拉鉤將外側(cè)副韌帶、腘肌腱向后側(cè)牽開，稍內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨即可顯露脛骨后外側(cè)髁。適用于后外側(cè)柱骨折者。

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，常常會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織造成損傷，治療起來比較麻煩，目前臨床上還沒有較好的骨折復(fù)位和固定的手術(shù)入路。術(shù)者應(yīng)該根據(jù)骨折部位、皮膚條件、自身技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)等靈活采取聯(lián)合入路。

4.3 內(nèi)固定的選擇 SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折如果骨折塊僅僅有1—2塊，關(guān)節(jié)面損傷微微塌陷，先將受傷的骨折復(fù)位，然后用松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行加固，原則上近端螺釘平行于關(guān)節(jié)軟骨面下置入，遠(yuǎn)端螺釘則垂直于骨折面置入；如關(guān)節(jié)面塌陷明顯，則需通過骨折間隙或軟骨面下2－3cm處開小骨窗撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面、植骨，外側(cè)或后側(cè)單鋼板固定。SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折為高能量所致，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破裂塌陷，干骺端移位，半月板、側(cè)副及交叉韌帶損傷，同時(shí)可能合并神經(jīng)血管損傷，此時(shí)可于內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè)單鋼板或內(nèi)外聯(lián)合兩邊鋼板加固。歷史資料證實(shí)雙鋼板加固能更有利地為骨折部位提供更好的生物力學(xué)環(huán)境［20］。Yoo等［21］的多年經(jīng)驗(yàn)也充分說明了兩側(cè)雙鋼板的骨折手術(shù)比單側(cè)鋼板加固有更強(qiáng)的穩(wěn)固性能。

在選擇鋼板的時(shí)候，“L”形的解剖鋼板一般用在骨傷的外側(cè)或鎖定加壓鋼板，解剖鋼板貼附骨面，無需塑形；而鎖定加壓鋼板與骨表面接觸面小，對(duì)血供影響小，有利于骨折愈合，由于螺釘和鋼板中間存在有效的自鎖功能，鎖釘對(duì)粉碎的干骺端骨折和骨質(zhì)疏松的人［22］，由于鎖釘?shù)慕嵌汝P(guān)系，使得螺釘有著均勻的承受力，和鋼板形成的框架很穩(wěn)固，能夠起到更好的固定作用，對(duì)防止復(fù)位后的再次移位有很好的效果［23］。內(nèi)側(cè)則同理選用 “T”形解剖板或鎖定加壓鋼板。對(duì)后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，由于脛骨平臺(tái)后方的解剖輪廓不規(guī)則，尤其外側(cè)平臺(tái)干骺端有約45°的傾斜，于骨干移行區(qū)彎度較大，臨床上尚無此處的解剖鋼板，一般選用 “T”形支撐鋼板或重建鋼板塑形后對(duì)抗脛骨平臺(tái)向后下方移位的趨勢(shì)［24］。

無論使用何種性能的鋼板，最上方的螺釘一定要離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下的皮質(zhì)最近，還要使螺釘?shù)倪h(yuǎn)端能夠穿過對(duì)側(cè)骨塊的骨皮質(zhì)，以達(dá)到對(duì)骨塊的最好固定效果，且需充分利用排釘技術(shù)或 “木筏”效應(yīng)［25］，在近端置入足夠多螺釘，以最大限度地防止關(guān)節(jié)面的再塌陷。

4.4 外固定的選擇 外固定架針對(duì)開放性的脛骨平臺(tái)骨折和嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折，能夠起到很好的保護(hù)作用，對(duì)骨折的愈合有利。Hisam等［26］報(bào)道SchatzkerⅤ及Ⅵ骨折適合用環(huán)形的組合式外固定架，內(nèi)固定架不適用于較為嚴(yán)重的干骺端粉碎性骨折和沒有骨干損傷的骨折、軟骨下粉碎性骨折嚴(yán)重者、具有骨筋膜室綜合征患者，以及開放性骨折的患者。術(shù)中麻醉成功后閉合復(fù)位，可經(jīng)皮使用克氏針、空心螺釘或松質(zhì)骨部分螺紋釘固定主要骨折塊，而骨干部位的Schanz固定針，則需要連接近端環(huán)形架，這樣對(duì)干骺端骨折可以起到長(zhǎng)期的固定作用［27］。

5 脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)、生物力學(xué)的固定理念、損傷控制理論進(jìn)一步研究和發(fā)展，使得微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）和關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式得以逐漸推廣。這些技術(shù)的應(yīng)用，降低了骨折周圍軟組織的再損傷、避免了對(duì)骨膜的廣泛剝離，骨折愈合較快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，療效更滿意。LISS及MIPPO技術(shù)無法清除斷端卡壓的軟組織，利用c臂機(jī)的監(jiān)視，在皮外進(jìn)行控制，可以有效避免鋼板插入形成的假道對(duì)軟組織的損傷加重的情況。利用關(guān)節(jié)鏡的輔助，可以避免對(duì)關(guān)節(jié)囊的切開，就可以觀察到整個(gè)關(guān)節(jié)面的情況，從而達(dá)到治療脛骨平臺(tái)骨折的目的，也可以對(duì)交叉韌帶和半月板損傷進(jìn)行修復(fù)，但是對(duì)SchatzkerⅤ和Ⅵ型的骨折，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)有可能引起灌注液外漏，從而加大手術(shù)難度，術(shù)后可能會(huì)引起骨筋膜室綜合征，需結(jié)合部分開放復(fù)位固定技術(shù)。

6 展望

由于膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重器官，關(guān)節(jié)內(nèi)有復(fù)雜的軟組織結(jié)構(gòu)，因此，如何選擇脛骨平臺(tái)骨折的治療方案，一直是骨科研究的熱點(diǎn)方向之一。盡管現(xiàn)在存在多種治療方法，近期療效也很顯著，但是，在實(shí)際治療過程中永遠(yuǎn)不會(huì)存在一種方法包治所有類型骨折的情況，在治療中要把各種情況綜合考慮進(jìn)去，例如患者的年齡，身體素質(zhì)，受傷肢體的情況，骨折的類型，患者對(duì)傷肢功能的恢復(fù)要求，受傷的機(jī)制，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，骨折的移位情況，還要考慮是不是存在其他的損傷情況，并結(jié)合手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。所以，手術(shù)方案的選擇要考慮患者的整體情況，制定有針對(duì)性的治療方案，力求使患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)到最好程度。

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The progress of operative strategy for tibial plateau fractures

LIANG Wei－dong1，LI Shi－liang2，SONG Ying－jun1，ZHONG Liang－yu2
1.Department of Orthopaedics Trauma，The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM，Nanchang 330006，China；2.Department of Orthopaedics Trauma，Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ganzhou 431000，China

Tibial plateau fractures are the intraarticular fractures suffered form high energy，mostly involve the serious soft tissue injury.The efficacy of the treatment for tibial plateau fractures is significant for the recovery of knee joint function.At present，Tibial plateau fractures are classified by the sharp of them，so that the treatment program was chosen.There are a lot of methods of treatment for tibial plateau fractures which can be found in clinical reports，and the efficacy of each treat meant is not the same.In this paper，a large number of related literature on the tibial plateau fractures involving treatment has been reviewed，which could benifit some of the clinical treatment.

tibial plateau fractures；operative strategy；treatment methods；the progress of treatment

R683.42

A

1007－8517（2013）14－0043－03

2013.04.28）