馮世軍 郭偉

全電視胸腔鏡下縱膈腫瘤手術(shù)35例臨床分析

馮世軍 郭偉

目的探討全電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的可行性、安全性。方法我院2009年10月至2011年12月，共35例縱隔腫瘤，均在電視胸腔鏡下行腫瘤切除術(shù)手，合并重癥肌無力者，切除范圍包括腫瘤和整個胸腺，同時清除前縱膈脂肪組織。結(jié)果全組患者順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無輔助小切口，隨訪5～24個月無復(fù)發(fā)病例。6例術(shù)前合并重癥肌無力(MG)的胸腺瘤患者術(shù)后短期內(nèi)繼續(xù)服用溴吡啶斯的明后癥狀明顯改善。Castleman病患者術(shù)后全身癥狀消失。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及安全性大的特點，較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

縱隔腫瘤;電視胸腔鏡手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)和隱蔽美觀的切口設(shè)計優(yōu)勢，使胸腔鏡胸腺切除術(shù)成為公認(rèn)的治療縱膈腫瘤首選術(shù)式［1］，我院2009年至2012年8月采用胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術(shù)35例，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心胸外科2009年至2012年8月采用胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術(shù)35例，其中男27例，女8例:年齡14～75歲，平均(35.6±17.2)歲。其中胸腺瘤12例(合并重癥肌無力6例)，心包囊腫6例，畸胎瘤10例，神經(jīng)源性腫瘤6例，Castleman病1例。右側(cè)病變25例，左側(cè)病變10例。前縱膈16例，中縱膈8例，后縱膈11例。所有患者完成術(shù)前常規(guī)檢查，全部行胸部增強(qiáng)CT檢查。未見腫瘤外侵等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前胸片和CT所示腫瘤偏向哪側(cè)胸腔選擇右側(cè)或左側(cè)手術(shù)入路，采用雙腔氣管插管全身麻醉.健側(cè)單肺通氣。根據(jù)腫瘤在前后縱膈位置，患者通常為還3側(cè)抬高半側(cè)臥位，術(shù)中還可以根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜度。手術(shù)觀察孔在腋中線或前、后第6、7肋間置入，明確腫物的位置以及與周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系后，根據(jù)不同的情況，選擇另外2個切口及術(shù)者的操作位置，一般在腋前線第5肋、鎖骨中線第3肋間各作一2cm切口。對于實質(zhì)性腫瘤。手術(shù)器械以鈍頭吸引器配合電凝鉤、超聲刀為主，胸腺瘤時自胸腺下極開始，以電鉤為主，再配合吸引器頭鈍性分離腫瘤與心包間的粘連，推開對側(cè)縱隔胸膜，顯露胸腺峽部，以超聲刀切斷，游離無名靜脈時小心操作，避免撕裂血管，對于囊性病變，瘤體太大暴露不佳時可穿刺吸取部分囊液，游離至基底蒂部后切斷，所有標(biāo)本均裝入標(biāo)本袋中取出。

2 結(jié)果

本組35例患者手術(shù)過程順利，全部在腔鏡下完成腫瘤切除，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。本組手術(shù)時間12～106 min，平均(48±25)min。術(shù)中平均出血量為70 ml，術(shù)后胸腔引流量120～600 ml，平均胸管引流時間為1～4 d。住院時間4～8 d，平均4.6 d，無手術(shù)死亡病例。隨訪5～24個月無復(fù)發(fā)病例。6例術(shù)前合并重癥肌無力(MG)的胸腺瘤患者術(shù)后短期內(nèi)繼續(xù)服用溴吡啶斯的明后癥狀明顯改善。Castleman病患者術(shù)后全身癥狀消失，訪10～13個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

與傳統(tǒng)開放式胸部手術(shù)相比，胸腔鏡下胸腺和縱隔手術(shù)具有切口小，美觀，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，恢復(fù)快等特點，成為患者樂于接受微創(chuàng)手術(shù)的主要術(shù)式之一［2］。電視胸腔鏡手術(shù)住院周期短、部位隱蔽，符合美容要求可在一定程度上代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)［3］。

本組35例病例中，術(shù)前所有病例均應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描，以明確腫瘤的血運、周圍毗鄰血管、心包等重要臟器關(guān)系度，以便指導(dǎo)手術(shù)操作。對術(shù)中腫瘤的找尋及操作孔的選擇很有好處，6例胸腺瘤不合并MG，包膜完整的I期胸腺瘤，我們僅將腫瘤完整摘除即可，6例合并MG的胸腺瘤，我們按傳統(tǒng)手術(shù)要求切除全部胸腺及可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪。療效均滿意。本組術(shù)后無一例出現(xiàn)肌無力危象以及肺部感染等并發(fā)癥。6例心包囊腫中，2例巨大囊腫(直徑約10cm)，因考慮良性為主，腔鏡下先放囊液來縮小囊腫體積，以方便顯露術(shù)野，有完整腫瘤剝除。無小片囊壁殘存，10例畸胎瘤、6例神經(jīng)源性腫瘤及1例Castleman病均完整切除腫瘤。

縱膈腫瘤應(yīng)用腔鏡器械完成手術(shù)操作，操作中解剖清晰，顯露清楚，同時縮短了手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間。減輕了患者痛苦，減少的術(shù)中出血，縮短了術(shù)后引流時間及術(shù)后恢復(fù)時間。體現(xiàn)胸腔鏡在縱膈腫瘤切除術(shù)中的優(yōu)勢。用超聲刀游離腫瘤，注意操作細(xì)致，避免粗暴撕斷血管出血。能夠達(dá)到與開胸手術(shù)同等的遠(yuǎn)期效果。

總之，本組病例顯示全胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及安全性大的特點，可在醫(yī)院廣泛開展。

［1］李劍鋒，趙輝，李運，等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實性胸腺瘤.中國微創(chuàng)外科學(xué)雜志，2010，10(2):107-109.

［2］嚴(yán)煜.全胸腔鏡下胸腺和縱隔病變手術(shù)體會.第十屆全國胸腔鏡及胸部微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)研討會，2010.

［3］金將，朱成楚，陳保富.前縱隔腫瘤的電視胸腔鏡手術(shù)治療.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21(9):956-957.

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