謝志寧 黃思光 覃流珠

（南寧市第二人民醫(yī)院大沙田分院外科，廣西 南寧 530219）

胸腹聯(lián)合傷293例臨床分析

謝志寧 黃思光 覃流珠

（南寧市第二人民醫(yī)院大沙田分院外科，廣西 南寧 530219）

目的 探討胸腹聯(lián)合傷的早期診斷和外科治療體會(huì)。方法 通過(guò)對(duì)我院 293 例胸腹聯(lián)合傷患者的診斷治療進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 本組患者行剖胸探查術(shù) 137 例，行剖腹探查術(shù) 226 例，開(kāi)胸加開(kāi)腹術(shù) 174 例；68 例合并 ARDS 予以呼吸機(jī)輔助呼吸。治愈 270 例（92.15%），死亡 23 例（7.85%）。結(jié)論 胸腹聯(lián)合傷傷情復(fù)雜，易誤診，病死率高；早期診斷及外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵。

胸腹聯(lián)合傷；早期診斷；外科治療

胸腹聯(lián)合傷是一種嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷，致傷機(jī)制復(fù)雜，常合并有多臟器損傷、失血性休克，需及時(shí)救治，如處理不及時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及生命。我院自1990年1月至2011年12月共收治胸腹聯(lián)合外傷293例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組293例，男202例，女91例，年齡7～76歲，平均37.2歲，致傷原因：交通事故車(chē)禍傷57例，刀刺傷160例，高處墜落傷23例，重物砸傷18例，爆炸傷9例，槍傷7例，左側(cè)膈肌破裂190例，右側(cè)膈肌破裂82例，肋骨骨折201例，胸部?jī)?nèi)大血管挫傷14例，心臟破裂7例，肝破裂45例，脾破裂156例，胃腸破裂54例，創(chuàng)傷性膈疝68例。合并其他骨折92例，其中骨盆骨折20例，四肢骨折36例，脊柱骨折46例，合并顱腦挫傷17例，傷后就診時(shí)間25～240min。

1.2 臨床表現(xiàn)

胸腹部有不同程度疼痛276例，呼吸困難270例，面色蒼白，四肢厥冷，血壓等休克癥狀235例，神志不清12例，體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部聞及腸鳴音36例，有腹膜刺激征185例，開(kāi)放性胸部損傷204例，左側(cè)

124例，右側(cè)80例，腹部41例。

1.3 輔助檢查

所有病例均行胸穿及腹穿，胸部X線(xiàn)片，CT檢查提示：右側(cè)血?dú)庑?9例，左側(cè)氣胸163例。肋骨骨折201例，36例可見(jiàn)胸腔內(nèi)胃泡影；胸腹部彩超檢查：40例肝破裂，146例脾破裂；頭顱CT檢查：17例為顱腦挫傷，6例心影增大提示為心臟破裂。急診血常規(guī)檢查，血紅蛋白低于80g/L者120例。

2 結(jié) 果

本組患者就診后首先是搶救休克，給氧或者用輔助呼吸，同時(shí)開(kāi)通有效靜脈輸液通道。胸穿證實(shí)血?dú)庑卣吡⒓创才孕厍婚]式引流，行剖胸探查術(shù)137例，行剖腹探查術(shù)226例，開(kāi)胸加開(kāi)腹術(shù)174例。行肺裂傷修補(bǔ)32例，楔形切除24例，肝破裂修補(bǔ)45例，脾切除143例，胃穿孔修補(bǔ)24例，腸部分切除或修補(bǔ)31例。胸腔內(nèi)積血600～3500mL，平均1500mL；腹腔內(nèi)積血300～3800mL，平均2000mL。術(shù)后行廣譜抗生素抗感染治療，同時(shí)予以止血，輸血，吸氧，對(duì)癥支持治療，并用TAT預(yù)防破傷風(fēng)。68例并發(fā)ARDS予以呼吸機(jī)輔助呼吸。本組死亡23例，其中5例因腦疝死亡，14例死于ARDS，4例死于休克。

3 討 論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的概念目前仍有爭(zhēng)論

大多認(rèn)為由刀錐、子彈、火器穿通或因擠壓墜落、輾扎所致的下胸部開(kāi)放性或閉會(huì)性損傷，不論膈肌是否破裂，只要同時(shí)傷及胸腹部臟器統(tǒng)稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷；部分學(xué)者認(rèn)為胸腹聯(lián)合傷是指?jìng)靶馗共颗K器同時(shí)伴有膈肌損傷者。由于受傷初期臨床表現(xiàn)并不明顯，容易漏診，從而延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，因此處理下胸部損傷時(shí)要高度警惕腹內(nèi)臟器損傷，或膈肌破裂的可能。

3.2 早期診斷是提高搶救成功率的關(guān)鍵

胸腹聯(lián)合傷往往傷情復(fù)雜，傷情重，休克發(fā)生率較高，早期對(duì)傷情作出快速、準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)地進(jìn)行處理是減少病死率，提高救治率的關(guān)鍵[1]。在本組病例中，胸部開(kāi)放性損傷241例，閉合性損傷52例，腹部損傷大多數(shù)是閉合性的，對(duì)急診的病例，我們認(rèn)為，在沒(méi)來(lái)得及行器械檢查時(shí)，懷疑胸腹部損傷者均采用診斷性胸穿或腹穿，此方法簡(jiǎn)單易行，尤其對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，一旦胸穿抽出血和（或）氣，即刻緊急行閉式引流，腹穿抽出大量血性液時(shí)，不必做太多的器械檢查，即可緊急開(kāi)腹手術(shù)探查，本組18例患者在急診室床邊手術(shù)獲得救治。診斷性胸腹穿對(duì)于血?dú)庑?，腹?nèi)臟器損傷大出血等意義很大；X線(xiàn)檢查對(duì)血?dú)庑?、胃腸穿孔、骨折等有助于診斷；B超對(duì)于心包出血，肝脾腎等內(nèi)臟損傷可明確診斷。對(duì)一些診斷有困難者，如出血不多或體征不重但有腹膜炎體征或有隔下游離氣體者可考慮剖腹探查手術(shù)。

3.3 剖胸或剖腹探查的指征

胸腹聯(lián)合傷一般都需要手術(shù)治療，而胸腔閉式引流是救治胸部損傷的最基本手段。對(duì)于血?dú)庑卣?，通過(guò)有效的閉式引流，可以引出積氣積液，通過(guò)觀(guān)察引流的性質(zhì)、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間，可以觀(guān)察傷情的變化及改善肺功能，本組137例剖胸探查術(shù)前均行胸腔閉式引流。對(duì)診斷明確以及高度懷疑胸腹聯(lián)合傷者，在抗休克的同時(shí)均宜及早手術(shù)治療[2]。我們認(rèn)為有下列情況者優(yōu)先行剖胸探查術(shù)：①高度懷疑心臟大血管損傷或有心包填塞征者；②高度懷疑膈肌損傷者；③胸腔閉式引流術(shù)后，連續(xù)3h，每小時(shí)引流超過(guò)200mL血性液者；④胸腔內(nèi)陰影持續(xù)增大，血壓持續(xù)下降，血常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白持續(xù)降低者；⑤胸腔閉式引流引出大量氣體，高度懷疑有支氣管損傷者。同時(shí)，手術(shù)應(yīng)注意遵循以下原則：①手術(shù)宜快不宜慢，宜簡(jiǎn)不宜繁；盡可能簡(jiǎn)化檢查程序和手術(shù)方法，以搶救生命第一，保留功能第二的原則；②探查宜細(xì)不宜粗，盡可能仔細(xì)探查隱秘性損傷，防止術(shù)后由于隱秘性損傷得不到及時(shí)處理而加重；③手術(shù)應(yīng)先止血后修補(bǔ)，進(jìn)胸或腹后盡快控制出血是保證循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵；④若明確胸腹腔均有大出血者可同時(shí)行剖胸及剖腹手術(shù)，但要盡量避免胸腹聯(lián)合切口，以免加重?fù)p傷[3]，影響術(shù)后恢復(fù)。本組174例同時(shí)行胸腹部手術(shù)，盡快止血，恢復(fù)循環(huán)，取得較好的治療效果。

3.4 休克的治療措施

本組231例，入院時(shí)合并有嚴(yán)重的創(chuàng)傷性休克，血壓很低或測(cè)不出，4例死于創(chuàng)傷性休克，227例經(jīng)過(guò)搶救成功救治。我們的體會(huì)是：①迅速建立循環(huán)和呼吸通道，作深靜脈留置，氣管插管輔助呼吸，盡快配血，補(bǔ)充血循環(huán)容量；補(bǔ)液成分為晶體、膠體兼補(bǔ)，適當(dāng)控制晶體；②盡快處理致命傷，控制大出血，保證呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定；③糾正酸中毒，改善組織代謝，提高機(jī)體的耐授能力；④維持水電解質(zhì)平衡；⑤在抗休克的同時(shí)必須監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，控制液體的入量，避免大量輸液后出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

3.5 急性呼吸窘迫綜合征的（ARDS）治療

胸腹聯(lián)合傷患者的病死率與休克和ARDS的發(fā)生率成正比關(guān)系[4]，胸部外傷患者大多合并肺損傷，尤其是有慢性肺氣腫、哮喘患者，發(fā)生率更高，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間的休克易導(dǎo)致腎功能不全，而腎功能衰竭后更加速了ARDS的發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是早期抗休克、治療原發(fā)病是搶救成功的關(guān)鍵,同時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，使用呼吸末正壓0.49～0.98kPa（5～10cmH2O），以提高肺泡的氧交換能力[5]；并應(yīng)用激素，廣譜抗生素控制感染，超聲霧化，拍背祛痰治療，本組68例患者，除14例死亡外，其余均成功救治。

3.6 電視腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

從1997年始我院胸腔鏡應(yīng)用于臨床，對(duì)一部分血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的患者采用電視胸腔鏡技術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小、視野開(kāi)闊、疼痛輕、切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于已經(jīng)有嚴(yán)重胸部外傷的患者來(lái)說(shuō)十分有利，能減輕因剖胸手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)[6]。但由于電視腔鏡手術(shù)器械復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，在處理大的創(chuàng)傷上不及開(kāi)胸手術(shù)及時(shí)有效，而胸腹聯(lián)合傷絕大多數(shù)傷情復(fù)雜、病情重、出血量大，特別是合并有心臟大血管損傷需爭(zhēng)分奪秒搶救患者時(shí)，腔鏡技術(shù)存在很大的挑戰(zhàn)及風(fēng)險(xiǎn)，因此在一定程度上限制了電視腔鏡技術(shù)的發(fā)展。

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：1671-8194（2013）07-0157-02