李增艷 王彩麗

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，內蒙古 包頭 014010）

IgA腎病的動脈病變

李增艷 王彩麗

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，內蒙古 包頭 014010）

IgA 腎病；小動脈腎臟間質小管病變；高血壓

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）也叫Berger氏病[1]，自從1969年Berger和Hinglais首次報道以來，人們對其進行了廣泛的研究。目前IgA腎病已成為世界范圍內最常見的原發(fā)性腎小球疾病，約占全部腎活檢病例的10%～40%（我國約為30%），原發(fā)性腎小球疾病的20%～50%（我國約為45%）[2-4]。近年來隨著對缺血性腎臟病研究，許多學者對IgA腎病動脈病變日趨重視。Meyrier等[5]報道許多IgA腎病患者在無高血壓或在高血壓出現之前己有腎內動脈病變，尤其是在有陽性高血壓家族史的IgA腎病患者中，Katafuchi等[6]報道225例IgA腎病患者中動脈增厚發(fā)生率為27.2%，小動脈透明樣變性的發(fā)生率為31.5%，高血壓的發(fā)生率為21.8%。有學者[6]對71例IgA腎病及63例年齡、性別相匹配的微小病變患者對照砑究發(fā)現，IgA腎病小動脈（外徑＜60μm的小動脈和微動脈）病變比微小病變患者小動脈病變明顯，即使在兩組均排除了伴高血壓的患者后，小動脈病變在IgA腎病仍然較微小病變表現突出。

1 IgA腎病血管病變的特點

文獻[7,8]報道IgA腎病腎小動脈病變表現為小葉間動脈和（或）微動脈硬化、透明樣變性、肌層增厚，管腔狹窄，這與原發(fā)性高血壓腎小動脈損傷病理表現相同[10]，有人[6]認為IgA腎病小動脈病變表現突出，或許與這些動脈的迂曲、盤旋有關。Ibels等[9]研究認為，IgA腎病腎小動脈病理主要表現為肌層肥厚。

Katafuchi等[6]在IgA腎病小動脈病變研究中采用多種衡量指標，包括透明樣變指數、小動脈面積系數（10個視野中小動脈數目/10個視野中所有動脈數目的百分數）、小動脈壁厚度、單位面積上小動脈的數量。分析結果表明在眾多指標中，小動脈面積系數是在高血壓、腎小球硬化出現之前就能反映早期小動脈病變的敏感指標。小動脈厚度在兩組患者中雖有差別，但未達到統(tǒng)計學差別意義。近年來對IgA腎病血管病變研究以小動脈增厚程度[7]或以增厚動脈的百分比衡量。

2 IgA腎病血管病變與高血壓

Ibels等研究發(fā)現121例IgA腎病患者中，38例患者有高血壓，98例有不同程度的動脈增厚。有研究表明IgA腎病伴高血壓的患者腎動脈增厚程度較無高血壓的IgA腎病患者嚴重。起病初無高血壓，但隨訪中出現高血壓的患者腎動脈增厚程度較血壓正常病入嚴重[9]。有作者[11]報道IgA腎病伴高血壓患者47%出現動脈肌層肥厚，有動脈肌層肥厚的患者49%有高血壓、動脈肌層肥厚的腎功能衰竭的患者動脈病變大部分出現在高血壓、腎功能受損之前。由此可見，高血壓是影響IgA腎病小動脈增厚程度的重要因素[12]，但不是唯一因素。

3 IgA腎病動脈病變與年齡

有作者認為IgA腎病動脈增厚程度與高齡[7,9]相關。Ibels等[9]研究認為不伴有高血壓而出現嚴重的動脈增厚的IgA腎病患者年齡常較大。有作者[13]對50歲上、下兩組共129名IgA腎病患者進行對照研究，兩組患者腎小球、腎小管組織損傷及小動脈硬化程度無差別，只是高齡組患者動脈內膜炎發(fā)生率較高，結果表明短期隨訪中未發(fā)現兩組患者腎臟存活期有差別。因此，認為年齡不是腎小動脈硬化出現的決定因素，這與Katafuchi等[6]報道一致。

4 IgA腎病動脈病變與腎功能

許多研究表明，IgA腎病研究發(fā)現動脈增厚與腎功能受損[7-9]相關。Woo[11]對151例平均年齡為（27±6）年，隨訪時間（50±34）月的IgA腎病患者研究發(fā)現，有腎動脈肌層肥厚表現的患者出現腎功能衰竭總發(fā)生率為29%。在隨訪中發(fā)現有動脈肌層肥厚的患者將來發(fā)生腎功能受損機率大。Woo[14]推測此種不依賴高血壓的動脈增厚可引起管腔狹窄，進而可以直接腎小球缺血，造成慢性腎衰竭的出現。而Danial等[12]研究認為小動脈增厚在IgA腎病進展至慢腎衰中并不起重要作用，只是與高血壓起協同作用。

過去提及動脈病變，常認為是高血壓和（或）高齡的結果。但以上研究表明IgA腎病動脈和（或）小動脈增厚病變中可能有非高血壓的因素在起作用。

Katafuchi等[6]認為IgA腎病小動脈病變重要性在于它可能影響腎小球硬化，高血壓可以加重IgA腎病小動脈硬化，由此造成腎血流減少，引起腎小球進行性硬化。有學者認為動脈增厚程度與腎小球病變[6]、血管壁增厚程度與腎小管病變[9]有關，三者密切相關。因此血管病變在IRA腎病進展及預后中究竟起何作用，有待于進一步研究。

5 IgA腎病血管病變的可能機制探討

5.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renln-angiotensin-system，RAS）及其各個組成部分與腎臟動脈病變

動物實驗表明，RAS在保證胚胎腎臟血管正常發(fā)育中起重要作用。許多學者就RAS及其各個組成部分對成熟腎臟的作用做了許多工作，結果眾說紛紜。Veniant等[15]將前腎素基因導入小鼠體內，小鼠在不伴有高血壓的情況下，腎臟出現腎小球硬化、小管萎縮、間質炎細胞浸潤及動脈壁增厚，心臟出現心肌細胞肥大，心內膜下及冠狀動脈周圍纖維化，轉基因鼠體內腎素、血管緊張素原水平無明顯變化，只是前腎素水平明顯升高，因而推測前腎素對腎臟血管病變起重要作用。

有學者發(fā)現將血管緊張素原基因敲除的小鼠腎臟小血管也出現硬化的表現，這種小鼠體內腎素水平較高，因而認為是腎素而非血管緊張素參與腎血管病變[16]。

有人將小鼠的ACE基因敲除，雖然在小鼠出現低血壓的情況下，仍出現腎血管壁增厚、管腔狹窄，并不能排除以上血管病變與血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）有關，近來有研究證實，人的心臟存在非ACE依賴的血管緊張素-Ⅱ的生成途徑，并且這一途徑不受ACEI的抑制，因此推測是否腎內局部也存在非ACE依賴的血管緊張素-Ⅱ的生成途徑。Coppo等[17]提出在IgA腎病進展中有局部Ang-Ⅱ高反應。

近年來逐漸認識到Ang-Ⅱ除有收縮血管、影響腎小管水、鈉轉運，引起腎小球及腎小管細胞釋放多種細胞因子，刺激膠原組織合成作用外，可能以其更重要的非血液動力學作用參與腎臟病變的進展。它首先可以作為—種促進生長、致纖維化因子，刺激腎臟多種細胞生長，包括血管平滑肌細胞，并且促進許多誘導生長、增殖、纖維化的肽類因子的分泌，例如轉化生長因子（transforming growth factor，TGF-β）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、內皮素（endothelin，ET）等[18]，參與小管損傷和間質纖維化的過程。Zhuo等[19]發(fā)現人腎臟存在兩種不同Ang-Ⅱ的受體，即AT-1及AT-2，AT-1主要分布小球、球旁器、近曲小管及外髓內帶區(qū)，AT-2主要分布于弓形動脈、小葉間動脈、小葉內動脈外膜上，作者認為Ang-Ⅱ通過AT-l受體發(fā)揮收縮血管、影響腎小管水、電介質轉運、促纖維化作用；推測Ang-Ⅱ通過分布于血管外膜AT-2受體結合，影響局部血流，并有拮抗與AT-1受體結合后出現促進分裂、致抗纖維化的作用。小血管狹窄性病變可引起腎臟缺血，腎臟在低灌注情況下，首先出現球旁器分泌腎素增加，可能會導致局部Ang-Ⅱ增加，而Ang-Ⅱ刺激平滑肌細胞增殖，造成管腔狹窄。孰因孰果，有待于進一步研究。

5.2 ET-1與腎臟小動脈病變

Hocher等[20]將ET-l基因導入小鼠體內，小鼠不出現高血壓，但腎臟動脈出現肌層肥厚。有人發(fā)現內皮素對平滑肌細胞有促進分裂和收縮的作用[6]。

5.3 其他

①Katafuchi等[6]提出IgA腎病是一種免疫復合物介導的腎小球腎炎，可能由沉積于系膜區(qū)、動脈壁上免疫復合物介導的局部炎癥介質造成IgA腎病小動脈病變。②IgA腎病濾過面積減少而出現適應性的腎臟血液灌注減少，Katafuchi等[6]推測IgA腎病小動脈對低壓狀態(tài)較敏感，可能對小動脈造成損傷。

綜上所述，小動脈增厚是IgA腎病常見的病理表現，它可能與腎小球、間質小管相互作用，共同影響疾病進展及預后，多種生長因子及血管活性激素可能參與了IgA腎病的小動脈損傷，但有關人類IgA腎病研究較少，尚有待于進一步明確。

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