王燕平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

真寒假熱證的針灸治療體會(huì)

王燕平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

真寒假熱證的外在表現(xiàn)及患者主訴往往以熱性癥狀為主，故醫(yī)師極易誤診為熱癥，并誤施以清熱之法治療。若臨證時(shí)能全神貫注，仔細(xì)采集、全面分析患者的癥狀、體征，可避免對(duì)寒熱真假的誤診和誤治。

真寒假熱；針灸

辨寒、熱是中醫(yī)八綱辨證中辨別疾病性質(zhì)的兩綱。寒、熱是概括機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的兩類(lèi)證候。寒證是指機(jī)體感受寒邪的實(shí)寒證或陽(yáng)氣不足所表現(xiàn)的虛寒證候，熱證是機(jī)體感受熱邪的實(shí)熱證或陰液不足，陽(yáng)氣偏盛所表現(xiàn)的虛熱證候。寒熱證候，除實(shí)寒、實(shí)熱、虛寒、虛熱外，在臨床上還存在陰盛格陽(yáng)于外的“真寒假熱”證及陽(yáng)盛格陰于外的“真熱假寒”證，《內(nèi)經(jīng)》所言的“寒極生熱”、“熱極生寒” 即分別指這兩類(lèi)證候。寒熱真假是當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)出現(xiàn)嚴(yán)重的偏盛偏衰時(shí)產(chǎn)生的,盛而雄踞于內(nèi)者為疾病的本質(zhì)，衰而被拒于外者則是疾病的假象[1]。

寒熱辨證又是確立治療原則的一個(gè)依據(jù)，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱者寒之”，提出了治療寒證、熱證的總原則，又適用于指導(dǎo)“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”的實(shí)熱證和實(shí)寒證的治療，即熱證要用寒涼的方藥治療，寒證應(yīng)使用溫?zé)岱剿庍M(jìn)行治療。對(duì)于虛寒證和虛熱證，王冰提出了“益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽(yáng)光”的治療原則，即陽(yáng)虛生寒者，當(dāng)以溫陽(yáng)以去寒，陰虛發(fā)熱者，當(dāng)以滋陰以退熱。在針灸治療方面，《靈樞·經(jīng)脈》篇明確指出了應(yīng)用針灸治療寒證、熱證的治療原則及操作方法，即“熱則疾之，寒則留之”；《靈樞·九針十二原》進(jìn)一步解釋說(shuō)：“刺諸熱者，如以手探湯”，“刺寒清者，如人不欲行”，即治療熱性病證應(yīng)淺刺疾出或點(diǎn)刺出血，手法宜輕而快，少留針或不留針，以清瀉熱邪；治療寒性病證則宜深刺而久留針，以達(dá)溫經(jīng)散寒的目的[2]。

臨證時(shí)明辨寒熱是有效治療的前提。對(duì)于寒、熱癥狀比較明了者，屬寒屬熱證容易準(zhǔn)確辨別，根據(jù)上述治則、刺法施治，往往效如桴鼓。但對(duì)于真寒假熱證、真熱假寒證，由于外在的很多癥狀與疾病的本質(zhì)表現(xiàn)相反，容易被假象迷惑而做出錯(cuò)誤的辨證和錯(cuò)誤的治療。在此以一則“真寒假熱”臨床實(shí)例，探討其辨證要點(diǎn)及針灸治療方法。

1 典型病例

患者女性，45歲，2012年5月22日初診，主訴頭痛如裹，伴熱氣上沖感2個(gè)月?；颊咂剿啬懶∫左@，情緒變化時(shí)常出現(xiàn)呃逆，腰腹部怕冷喜曖，酸軟不挺，手足熱，冬日覆被而寐時(shí)，手腳喜置于被外。2007年查體發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。1年前因出現(xiàn)進(jìn)食油膩易致呃逆，小便色黃，在某院中醫(yī)消化科就診，診為“濕熱證”，給予消炎利膽片、加味逍遙丸、紅花清肝十三味顆粒、十味蒂達(dá)膠囊及四妙丸等治療5個(gè)月，上癥時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重。癥狀較重時(shí)患者自服清熱利濕藥物。今春開(kāi)始出現(xiàn)頭痛如裹，時(shí)感濕熱之氣自腹中上沖，眼睛昏朦，眼皮沉重，眼角分泌物較多，同時(shí)覺(jué)腰部發(fā)涼，自服牛黃清心丸，癥狀無(wú)減輕。

刻下癥：前額、眉棱骨部重痛，按揉額頭部，則呃逆頻頻，自覺(jué)濕熱之氣自下腹上沖至喉及面，面熱而顴赤，額部汗出，瞼重不欲睜，手足熱，腰腹部涼，不喜油膩、生冷飲食，大便粘，小便利。舌體偏大，舌質(zhì)暗紅，苔中、后部白膩。寸、關(guān)脈滑略數(shù)，尺脈沉細(xì)。

2 辨證分析

火性炎上，主升主散，患者刻下癥見(jiàn)面熱顴赤、額頭汗出，自覺(jué)濕熱之氣上沖，手足熱，舌質(zhì)暗紅為火熱升騰外散之象；寸關(guān)脈滑數(shù)，數(shù)為熱證的主脈，滑脈為腠理開(kāi)泄，津液流通之征；濕性重著、黏滯，患者大便粘，眼皮沉，不欲睜目，苔中、后部膩為脾胃運(yùn)化失職，體內(nèi)水濕停滯所致，據(jù)此，濕、熱之象似乎明顯。

但除以上濕、熱之象外，患者還有腰腹涼，不喜油膩、生冷飲食的表現(xiàn)。腰為腎之府，脾主大腹，故此數(shù)癥可辨析為腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)而寒濕內(nèi)生；尺脈沉細(xì)亦提示腎中陽(yáng)氣不足，無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行。據(jù)此可知，腎陽(yáng)不足是本病例的本質(zhì)。

沖脈起于少腹之內(nèi)胞中，與足陽(yáng)明、足少陰經(jīng)相并循腹而上行，《素問(wèn)·骨空論》云:“沖脈為病，逆氣里急”，下焦腎陽(yáng)不足所內(nèi)生的寒邪，可脅迫陽(yáng)氣挾濕沿沖脈上行，故患者自覺(jué)濕熱之氣自腹中上沖，沖氣上逆動(dòng)膈則出現(xiàn)呃逆；額頭、眉棱骨為足陽(yáng)明胃經(jīng)循行分布部位，沖氣沿胃經(jīng)上逆沖頭，則見(jiàn)額頭、眉棱骨處重痛。

根據(jù)以上分析，結(jié)合患者久服清熱之劑不但無(wú)果且病情逐漸加重的病史，認(rèn)為本病例為脾腎陽(yáng)虛，引發(fā)沖氣上逆、濕熱外蒸而造成的真寒假熱證。

3 臨癥施治

治則以溫補(bǔ)脾腎，理氣降逆為法。首次治療，取腎俞、三焦俞、關(guān)元、陰陵泉、上巨虛、下巨虛。諸穴常規(guī)進(jìn)針、行針、得氣。腎俞、三焦俞、關(guān)元毫針補(bǔ)法加艾灸；陰陵泉，毫針補(bǔ)法；上巨虛、下巨虛，毫針瀉法。在進(jìn)針及手法操作時(shí)，均引發(fā)患者呃逆，留針40min，期間仍有呃逆，并伴矢氣。針后頭痛即刻消失，微遺沉重感。效不更方，繼遵前法治療，每周1次，治療8次后，患者僅在情緒變化時(shí)偶見(jiàn)呃逆，頭感沉重，他如膽小易驚、腰腹怕涼、濕熱之氣上沖感等逐漸消失，食油膩食物已不再出現(xiàn)呃逆。舌質(zhì)暗紅有改善，苔薄白略膩，脈較前明顯平和。停止治療，同時(shí)囑患者調(diào)攝情緒，慎食生涼油膩，不要擅自服用清熱祛濕等涼性藥物。

4 討 論

4.1 證型分析

真寒假熱證的外在表現(xiàn)及患者主訴往往以熱性癥狀為主，故醫(yī)師極易誤診為熱癥，并誤施以清熱之法治療。對(duì)于寒熱真假的辨別，歷代醫(yī)家提出不同的辨別方法，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》曰“患者身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！奔赐ㄟ^(guò)患者是否欲近衣被，來(lái)辨別太陽(yáng)病的真假寒熱。張景岳等醫(yī)家主張以脈辨別真假，認(rèn)為假熱之脈必沉細(xì)遲弱，或雖浮大緊數(shù)而無(wú)力無(wú)神；假寒之脈必滑數(shù)，按之鼓擊于指下。清代醫(yī)家楊乘六主張以舌苔潤(rùn)燥與否辨別寒熱和虛實(shí)。從病機(jī)分析，真寒為元陽(yáng)被寒涼所傷，假熱為元陽(yáng)被寒邪隔拒于外，上逆外散，所以出現(xiàn)的五官、頭面及四肢病變往往為假象，而腹部及胃腸癥狀往往為真象。臨床實(shí)踐證明，要明辨寒熱真假不能囿于某單一征象，必須四診合參，全面掌握分析患者的臨床癥狀和體征，才能辨識(shí)真假。

本例患者平素腰腹部怕冷喜曖，腰部酸軟不挺，為腎中陽(yáng)氣不足，寒氣內(nèi)生之征象；情緒變化時(shí)常出現(xiàn)呃逆，手腳發(fā)熱喜涼，為腎虛失于攝納，陽(yáng)氣為寒氣所迫，浮于上、格于外的表現(xiàn)。當(dāng)患者因膽囊息肉，進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)呃逆及小便黃就診時(shí)，因接診醫(yī)師未識(shí)腎虛內(nèi)寒之本，誤診為濕熱證，給予過(guò)多寒涼之藥，雖可暫時(shí)將格于外之熱清除，但同時(shí)進(jìn)一步戧伐了脾腎陽(yáng)氣，造成脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，腎中陽(yáng)氣被傷，內(nèi)生寒邪脅迫陽(yáng)氣外出?！鹅`樞·逆順?lè)适荨份d沖脈“注少陰之大絡(luò)，出于氣街（氣沖穴）”并與足陽(yáng)明、少陰相并而上行，因此沖脈的功能與腎和胃關(guān)系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)“肝腎內(nèi)損，延及沖任奇脈”，故當(dāng)腎中陽(yáng)氣被寒邪所迫，會(huì)經(jīng)由沖脈上逆，裹挾濕濁之氣循胃經(jīng)上達(dá)額頭及眉骨處，故出現(xiàn)額頭沉重疼痛，面赤，汗出等假熱之象。

4.2 施治處方

在明辨寒熱真假的基礎(chǔ)上，本病例的治療取腎的背俞穴，三焦的背俞穴及有大補(bǔ)元?dú)?、溫補(bǔ)腎陽(yáng)功效的關(guān)元穴，施以補(bǔ)法，以補(bǔ)腎固攝陽(yáng)氣，使元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦，溫煦激發(fā)五臟六腑的功能；同時(shí)加用灸法，取艾灸溫?zé)嶂?，既可溫補(bǔ)腎氣以固本，更可同氣相求，引浮散之陽(yáng)氣回歸。取足太陰脾經(jīng)合穴陰陵泉健脾祛濕。同時(shí)根據(jù)《靈樞·海論》所載“沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉。”取足陽(yáng)明胃經(jīng)穴上巨虛、下巨虛施以瀉法，以引沖逆之氣下降。由于辨證準(zhǔn)確，選穴恰當(dāng)，很快見(jiàn)效。

《內(nèi)經(jīng)》將治療有過(guò)失，不能取得十全療效歸結(jié)為醫(yī)師“精神不專(zhuān)，志意不理，外內(nèi)相失，故時(shí)疑殆”，從本病例來(lái)看，患者雖有明顯的熱性病癥表現(xiàn)，但亦有陰寒之象，若臨證時(shí)能全神貫注，仔細(xì)采集、全面分析患者的癥狀、體征，應(yīng)可避免對(duì)其寒熱真假的誤診和誤治。

[1]陳為,嚴(yán)石林,趙瓊,等.從真寒、真熱多屬胃腸里證辨寒熱真假[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(3):11-12.

[2]王啟才.針灸治療學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:7-8.

Experience on a Case of True Cold Pseudo Heat Syndrome Treated with Acupucnture

WANG Yan-ping
(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Beijing University of TCM, Beijing 100029, China)

The external appearances of true cold pseudo heat syndrome and the complaints of the sufferers are mainly heat symptoms, so it is readily to be diagnosed and treated wrongly. But if physicians give whole attentions to the patients and carefully collect and analyze the symptoms and signs, the erroneous diagnosis and treatment can be avoided.

True cold false heat; Acupuncture

R245

：B

：1671-8194（2013）07-0048-02