李雪琴

胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤, 發(fā)病率低, 臨床無(wú)特征性表現(xiàn), 初始癥狀與結(jié)核性胸腔積液有許多相似之處, 常易誤診為滲出性胸膜炎, 并給予抗結(jié)核治療, 以致耽誤病情, 預(yù)后不良。作者將1例胸膜間皮瘤誤診為結(jié)核性胸膜炎分析報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性, 43歲, 因咳嗽、胸悶2個(gè)月, 以右側(cè)結(jié)核性胸膜炎而入院。入院時(shí)查體：血壓120/80 mmHg, 右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱, 叩診濁音, 呼吸音消失, 胸水常規(guī)提示：呈滲出液、抗酸桿菌陰性、培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)、脫落細(xì)胞檢查未見異常細(xì)胞。入院后診斷為“滲出性胸膜炎”。給予抗結(jié)核治療,胸腔抽液, 加用強(qiáng)的松30 mg/d, 胸水吸收而出院。2個(gè)月后胸水復(fù)發(fā)再次入院, 并且經(jīng)多次抽液, 胸水穩(wěn)定并略有包裹。一年后患者出現(xiàn)胸痛, 并逐漸加重, 后來(lái)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院, 診斷為包裹性胸腔積液并準(zhǔn)備手術(shù)治療。當(dāng)術(shù)中打開胸腔發(fā)現(xiàn)胸膜系轉(zhuǎn)移瘤, 并送病理檢查提示“胸膜間皮瘤”停止手術(shù),給予保守治療。

2 討論

①胸膜間皮瘤起源于胸膜間皮細(xì)胞或胸膜下結(jié)締組織,為一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤。本病可發(fā)生于任何年齡, 男性發(fā)病率為女性的2倍, 右胸腔比左胸腔多見, 臨床無(wú)明顯的特征性改變。

②大多無(wú)異常。彌漫型常有胸痛和進(jìn)行性氣急。胸痛較劇烈, 呈持續(xù)性, 一般鎮(zhèn)痛劑難以緩解。如病變廣泛且伴有大量的胸腔積液, 患者呼吸短促, 頻率增加?？捎懈煽?、低熱、體重減輕等癥狀。體征較明顯, 和大量胸腔積液很難鑒別。

③局限型間皮瘤X線表現(xiàn)孤立性圓形或橢圓形密度增高陰影, 有時(shí)可呈分葉狀。彌漫型X線表現(xiàn)為凸凹不平、波浪狀或駝峰狀密度增高陰影, 大量胸腔積液吸收后患側(cè)胸廓可收縮凹陷。

④有大量胸水時(shí), 可抽胸液作脫落細(xì)胞檢查, 必要時(shí)可以作胸膜活檢, 也可以作胸腔鏡檢查等明確診斷。但臨床不宜列為常規(guī)檢查。

⑤分析誤診原因, 臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 發(fā)現(xiàn)初期臨床表現(xiàn)有許多相似之處, 如胸悶、胸痛等癥狀, 常常誤診為結(jié)核性胸膜炎, 胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)多樣性。該患者胸腔積液為首發(fā)癥狀。X線檢查和B超檢查沒有特異性, 基層醫(yī)院很難進(jìn)行病理檢查和胸腔鏡檢查等, 尤其是結(jié)核病防治專業(yè)醫(yī)院, 受醫(yī)療技術(shù)的限制, 更沒有胸腔鏡、胸膜活檢等檢查技術(shù)。

⑥誤診預(yù)防, 對(duì)胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)胸水, 有進(jìn)行性胸痛,一般鎮(zhèn)痛藥不緩解的患者要提高意識(shí), 在現(xiàn)有的條件下作胸部CT增強(qiáng)掃描, 以鑒別診斷。對(duì)胸水患者常規(guī)作胸水找癌細(xì)胞和間皮細(xì)胞檢查, 必要時(shí)標(biāo)本送綜合性醫(yī)院檢查, 有助于臨床診斷, 提高診斷率。