孟凡勇 陳萍

粘連性腸梗阻是腹部常見疾病之一, 傳統(tǒng)的手術治療是開腹粘連松解術, 但再粘連發(fā)生率較高。隨著腹腔鏡技術的普及, 腹腔鏡手術的優(yōu)點在粘連性腸梗阻的手術治療上得以體現(xiàn)。漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院自2000年1月～2010年12月的11年間共實施腹腔鏡腸粘連松解術121例,效果滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組121例患者, 男85例, 女36例；年齡28～76歲, 平均46歲。均有腹部手術病史, 一次腹部手術史116例, 2次腹部手術史5例。其中胰十二指腸切除術6例,膽囊切除術36例, 胃癌根治術5例, 胃大部切除術16例,闌尾切除術31例, 小腸切除術3例, 結腸切除術5例, 子宮切除術4例, 剖腹產(chǎn)手術8例, 脾切除術2例, 闌尾切除術后再膽囊切除術3例, 脾切除術后再闌尾切除術1例, 闌尾切除術后剖宮產(chǎn)1例。

1.2 表現(xiàn)特點 121例患者在術后2.5～6年逐漸出現(xiàn)腸梗阻癥狀, 以慢性腹痛為主, 反復發(fā)作, 均經(jīng)過一次以上的保守治療。因保守治療效果欠佳轉為手術治療。術前均經(jīng)影像學檢查結合臨床表現(xiàn)、腹部手術史等確診。

1.3 粘連類型與評分 腸管粘連在側腹壁懸吊牽拉成銳角31例, 腸管、網(wǎng)膜與手術切口粘連53例, 腸管間粘連成團或扭轉成角29例, 束帶粘連壓迫致腸梗阻8例。其中, 2次手術患者4例為腸管與切口粘連, 1例為腸間粘連。

采用Harris ES粘連評分［1］：屬于易于分離的薄膜性粘連評1分27例, 屬于銳性分離的纖維性粘連評2分83例,屬于廣泛稠密粘連的評3分11例。

1.4 手術方法 121例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。在距離原手術切口至少5 cm以外處進氣腹針或開放法做一小切口建立氣腹, 根據(jù)觀察到的粘連情況再選擇2～3個操作孔。術中利用無損傷抓鉗牽引粘連帶和腸管, 找到粘連處用剪刀或超聲刀進行粘連分離。腸管與側腹壁粘連牽拉成角的用剪刀銳性分離, 腸管、網(wǎng)膜與手術切口粘連的可用超聲刀分離, 腸管間粘連成團或粘連緊密的用超聲刀分離即可止血又安全有效, 而較長的束帶粘連可切除粘連帶。

2 結果

98例成功完成腹腔鏡下手術治療, 23例中轉開腹手術治療。中轉手術中, 因腸間粘連緊密分離困難者6例, 因腸管在分離中受損或穿孔者9例, 8例在手術中改為小切口輔助分離。均在術后第一天下床活動, 1～4 d開始進食, 4～9 d出院。隨訪6～42個月, 復發(fā)6例均為中轉開腹手術的患者,再次手術治療而痊愈, 無其他并發(fā)癥。

3 討論

形成腸粘連的因素很多, 而因腹部手術引起的約占機械性小腸梗阻67%～93%［2］。粘連性腸梗阻的保守治療效果欠佳, 即使保守治療梗阻緩解, 梗阻復發(fā)率高達32%～53%。傳統(tǒng)的開腹手術雖能消除原粘連, 但手術可帶來再次的粘連而發(fā)生梗阻, 早期為6%～19%, 晚期為7.1%［3］。因此, 粘連性腸梗阻一直是臨床治療上的一個難題。近年來, 利用腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻取得了較滿意的效果。

腹腔鏡粘連松解術的時機選擇：①腹部手術后長期無腹痛者, 如突發(fā)腹痛、嘔吐等典型的腸梗阻癥狀, 一般應盡早行腹腔鏡手術；②在手術后近期內(nèi)出現(xiàn)的粘連性腸梗阻, 如果在腹部捫及固定的脹氣腸袢, 腹部平片或透視下可見液氣平面經(jīng)短期治療仍不能緩解者, 應及時行腹腔鏡手術；③腹部手術后, 腹痛反復發(fā)作、且越來越頻繁者, 可盡早行腹腔鏡探查術, 明確病變所在［4］。

因此, 利用腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻體現(xiàn)了外科學向微創(chuàng)化方向發(fā)展, 隨著經(jīng)驗的積累和技術的進步,其治療效果會進一步提高。

［1］鄭勇斌, 郝杰, 譚海燕, 等.術后腸粘連與腫瘤生長轉移的相關性及PDLLA干預的實驗研究.中華普通外科雜志, 2006,21(4): 284-286.

［2］Ellis H.The clinical significance of adhesions focus obstruction.Eur J Surg Suppl, 1997, 577(Suppl):5-9.

［3］張大明, 李建軍.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的手術技巧.腹腔鏡外科雜志, 2012,17(1):48-49.

［4］吳柏樺.腹腔鏡腸粘連松解手術技巧探討.南昌大學學報(醫(yī)學版), 2010,50(2):104-105.