宋友初

選擇性手術(shù)治療闌尾周圍膿腫68例臨床體會

宋友初

目的 探討手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的時(shí)機(jī)、策略及臨床效果。方法 對選擇性手術(shù)治療闌尾周圍膿腫68例臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析。結(jié)果 59例切口乙級愈合；6例切口感染；3例切口裂開, 平均住院日11d。未出現(xiàn)腸瘺病例及死亡病例。結(jié)論 合理的治療時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧治療闌尾周圍膿腫是安全的、效果確切。

手術(shù)；闌尾周圍膿腫

闌尾周圍膿腫在腹部外科中為常見疾病之一, 是急性闌尾炎臨床過程的一種病例類型［1］, 傳統(tǒng)方法闌尾周圍膿腫主張采用非手術(shù)治療, 炎癥消退后3個(gè)月再行手術(shù)治療, 主要是為了避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥［2］。而在臨床中有些患者診斷闌尾周圍膿腫后, 積極抗炎幾天癥狀無緩解、持續(xù)高熱。部分患者出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性們靜脈炎、腸梗阻并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道部分患者病程一周內(nèi)的早期手術(shù)和一周后晚期手術(shù)其一期愈合無明顯差異, 但死亡率后者明顯升高［3］。鑒于以上經(jīng)驗(yàn), 作者嚴(yán)格掌握合理手術(shù)時(shí)機(jī)、輕柔仔細(xì)手術(shù)技巧治療闌尾周圍膿腫68例,結(jié)果安全、療效確切。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇性68例中, 年齡14~75歲, 平均年齡45歲；男52例, 女16例, 符合以下手術(shù)指征：① 病史清楚, 均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史或起病即為右下腹痛, 病程為3~12 d, 發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞升高, 伴惡心嘔吐或腹瀉,未經(jīng)治療或者未經(jīng)積極抗炎治療；②大部分患者右下腹可觸及包塊, 入院后B超、CT提示右下腹液性包塊； ③ 診斷明確后用第三代頭孢菌素+甲硝唑或奧硝唑抗炎及支持治療,物理降溫, 2~3 d后腹痛癥狀無緩解或加重, 體溫不退或升高或畏寒, 右下腹觸痛壓痛明顯加重, 精神無好轉(zhuǎn), 復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞無降低或升高, B超包塊無縮小或增大。

1.2 手術(shù)治療方法 以上患者均在連續(xù)硬膜外麻或腰麻下手術(shù)治療, 術(shù)前導(dǎo)尿防止誤傷膀胱, 取腹直肌縱行切口,10~12 cm, 進(jìn)入腹腔后用鹽水紗墊推開包塊周圍腸管, 直視下鈍性分開粘連大網(wǎng)膜, 及時(shí)吸出膿液勿使炎性物擴(kuò)散, 遇見腸管粘連處稍離腸管分離, 切除炎性水腫大網(wǎng)膜, 清除創(chuàng)面膿苔、水腫組織、糞石, 如發(fā)現(xiàn)闌尾即予以切除, 盲腸水腫明顯者闌尾全切(42例行闌尾切除), 殘端間斷結(jié)節(jié)縫合并用大網(wǎng)膜覆蓋, 術(shù)中暴露要充分, 創(chuàng)面滲血用熱鹽水紗墊止血,用3000 m l鹽水及甲硝唑緩慢沖洗創(chuàng)面, 即可清除大量細(xì)菌,勿使沖洗液擴(kuò)散, 右下腹放置26號帶多孔橡膠管引流, 縫合腹膜, 清洗切口, 皮下乳膠片引流, 縫合切口。腹腔引流管接負(fù)壓球。 手術(shù)后用第三代頭孢菌素+甲硝唑或奧硝唑抗炎,糾正低蛋白血癥, 靜脈輸入氨基酸, 支持治療。

2 結(jié)果

該組患者術(shù)后1~3d體溫下降, 精神明顯好轉(zhuǎn), 食欲改善每日引出膿性液體約10~100m l,少于5m l時(shí)拔出引流管, 切口內(nèi)引流片均48 h內(nèi)拔出, 抗生素用6~10d, 平均7.5d, 術(shù)后住院7~14d, 平均11d。59例切口一期愈合, 6例切口不同程度感染, 3例皮膚裂開(住院14d出院門診換藥), 未出現(xiàn)腸瘺及死亡病例。26例未行闌尾切除者2年內(nèi)均行闌尾或炎性包快切除, 均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月~2年, 所有患者僅9例有飽餐后右下腹輕脹痛, 進(jìn)流質(zhì)或靜脈輸液后癥狀短時(shí)間內(nèi)緩解, 遵醫(yī)囑進(jìn)食無腹痛反復(fù)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是闌尾炎的常見并發(fā)癥, 占闌尾炎的4%~10%［4］。尤其在醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)村邊遠(yuǎn)山區(qū), 未能及時(shí)診斷治療, 發(fā)病率更高, 處理不及時(shí)不恰當(dāng), 將帶來嚴(yán)重并發(fā)癥及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用, 慢性炎癥消耗體內(nèi)大量能量, 長時(shí)間導(dǎo)致年老患者及體弱患者衰竭, 甚至死亡。在臨床實(shí)際工作中, 過多考慮患者術(shù)后并發(fā)癥(腸瘺、腹腔感染擴(kuò)散, 腸梗阻等), 未能果斷及時(shí)手術(shù)引流, 延期手術(shù)與保守治療效果無明顯差異。筆者通過該組病例的治療過程及效果, 得出以下臨床體會：① 患者診斷明確后積極抗炎, 對癥支持治療2~3 d病情無緩解即為手術(shù)最佳時(shí)機(jī), 即使患者不能耐受麻醉, 亦可B超引到下穿刺引流, 或局麻下切開引流, 病灶的減少或清除可明顯提高治療效果。② 良好的麻醉足夠大的切口、直視下的手術(shù)操作方法明顯降低腸管損傷率絕不勉強(qiáng)切除闌尾, 病灶盡量清除、術(shù)中沖洗及引流可加速病情緩解, 減少切口感染率。③術(shù)后積極抗炎、加強(qiáng)支持治療及飲食營養(yǎng)促進(jìn)疾病恢復(fù)。④病程超過2周保守治療。

［1］吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社2003: 491.

［2］吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社2003: 495.

［3］劉重安, 史陳讓, 張兆林, 等.闌尾周圍膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法對療效和預(yù)后的影響(附138例臨床分析).中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 25(6): 329.

［4］譚慶豐, 黃強(qiáng), 吳泉峰.闌尾周圍膿腫治療方法分析.腹部外科2000, 13(2): 114-115.

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