肖 珩

云南南疆醫(yī)院，云南 昆明 650228

冠心病心絞痛多因正氣虧虛，以及痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中及左胸部突發(fā)性憋悶、疼痛為主癥的一種病證。中醫(yī)多屬于“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范疇，《素問·痹論》曾指出:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。說明心的血脈閉阻，能發(fā)生厥氣上沖，致使胸中憋悶精神恐懼?！鹅`樞·邪氣藏府病形篇》說“心脈微急，為心痛引背……”，說明了心脈阻滯，脈微急，可以發(fā)生心痛放射至背的癥狀。 《傷寒論》中有“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的記載，闡明了心臟血脈氣血虛少引起血行受阻，則有脈搏間歇或不齊的現(xiàn)象。在癥候方面《靈樞·厥病篇》明確指出:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”、“厥心痛，痛如錐針刺其心，心痛甚者”、“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息”?！督饏T·胸痹心痛短氣病脈證治》載有“心痛徹背，背痛徹心”等癥，都指出真心痛發(fā)病時(shí)，患者精神緊張，心痛如針刺、刀割樣劇烈疼痛，胸悶如窒息，甚則四肢厥冷，手足青紫，心悸不安，嚴(yán)重威脅生命，若不及時(shí)搶救治療，會(huì)發(fā)生猝死。

本病的發(fā)生，一般多因老年體衰，血脈失濡養(yǎng)，心臟血液供應(yīng)不足，加之飲食不當(dāng)，恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻而發(fā)生本病。病位在心，累及肝、脾、腎多臟。病程中以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為主要表現(xiàn)。本虛可見氣虛、血虛、陰虛、陽虛;標(biāo)實(shí)為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀。臨床上常見虛實(shí)夾雜，如陰虛痰熱互見，陽虛兼見痰飲等。發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，尤以血瘀最為突出，緩解期有心、脾、腎氣血陰陽虧虛，尤以心氣虛最為常見。

本病主要表現(xiàn)為心前區(qū)突發(fā)性憋悶而痛。疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛常放射至頸、肩背、左前臂，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，伴有胸憋悶，心悸氣短，倦怠乏力，或伴有上肢發(fā)麻或舌麻。嚴(yán)重時(shí)可有面色蒼白，四肢厥冷、青紫，舌質(zhì)淡紅，苔白少津，或質(zhì)紫暗有瘀斑點(diǎn)，脈微細(xì)或結(jié)代。心氣虛，血流不暢，心失濡養(yǎng)，心氣不繼，致使胸中陽氣不振，氣不能降，故見胸憋悶而痛、心悸、氣短、舌質(zhì)淡紅，脈或結(jié)或代、或微細(xì)。心主血脈，舌為心之竅，心氣虛，營(yíng)血供養(yǎng)不足，肢體、舌竅失于滋養(yǎng)，則見肢麻、舌麻，倦怠乏力。心脈受阻，血流瘀滯，運(yùn)行不暢，故見舌質(zhì)紫暗瘀斑。心陽衰微，氣血失其溫潤(rùn)，則見面色蒼白、四肢厥冷、青紫等癥。

1 中醫(yī)辨證治療

急性發(fā)作期，寒凝心脈者，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當(dāng)歸四逆湯加減;氣滯心胸者，治以疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈，用柴胡舒肝散加減;痰濁閉阻者，治以通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)，用栝蔞薤白半夏湯加味;瘀血痹阻者，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現(xiàn)為本虛，心氣不足者，治以補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈，用保元湯合甘麥大棗湯加減;心陰虧損者，治以滋陰清熱，養(yǎng)心活血，用以天王補(bǔ)心丹加減;心陽不振者，治以補(bǔ)益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯。但胸痹心痛多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之象。①如寒凝心脈，表現(xiàn)為寒凝氣滯血瘀者用烏頭赤石脂丸，又可見陽虛感寒或寒傷陽氣，用當(dāng)歸四逆湯合腎氣丸。②氣滯心胸可兼見氣郁化火者用丹梔逍遙散加味，脾胃氣滯者用逍遙散合丹參飲。③痰濁閉阻，可見化熱、化火、化風(fēng)，又可痰瘀交阻，化熱者用黃連溫膽湯加郁金，化火者黃連溫膽湯加海浮石和生大黃，化風(fēng)者用滌痰湯，痰瘀交阻者用桃紅四物湯。④瘀血痹阻有由氣虛、陽虛、陰虛所致，氣虛用人參養(yǎng)營(yíng)湯合桃紅四物湯加減，陽虛者主方加細(xì)辛和桂枝，又有由氣滯、寒凝、痰濁致瘀者配合溫陽、理氣、化痰藥。⑤心氣不足可兼見氣滯、血瘀、痰濁，又有心腎兩虛、心脾兩虛之別，心腎兩虛者用養(yǎng)心湯、心脾兩虛者用生脈散合歸脾湯。心陰虧損可兼陰虛火旺者用黃連阿膠湯，陰陽兩虛者用河車大造丸，心腎陰虛者用左歸飲，陰虛陽亢者加珍珠母和石決明，兼痰火者加化痰藥，氣滯加玫瑰花和金鈴子。⑥心陽不振兼心腎陽虛者合腎氣丸，水飲內(nèi)停上凌心肺者用真武湯，陽虛欲脫者用四逆加人參湯。因此，臨床治療本病應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，靈活辨證，不可用一方治本病，也不可用一方治本病的某一證候。

2 體會(huì)

2.1 治療本病首先要掌握住證候的主次，治本勿忘治標(biāo)，治標(biāo)必顧其本。本者，“心痹者，脈不通”，在分析其心氣、心陰虛的程度，心血脈瘀阻的情況，在調(diào)補(bǔ)心陽與心陰的同時(shí)，要以溫通血脈活血化瘀為主，心脈暢通，血液充足，心肌得以濡養(yǎng)，諸證自然緩解。在四診中應(yīng)注意觀察舌象，舌質(zhì)紫暗，有無瘀斑，反映了心脈瘀阻，氣血凝滯的表象。對(duì)于脈有間歇，注意調(diào)補(bǔ)心氣血，以治其本。

2.2 補(bǔ)氣藥常用人參、黃芪、黨參、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補(bǔ)少火而生氣，亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。心氣不足時(shí)，用人參或黨參配黃芪大補(bǔ)元?dú)猓鲋臍?心陰虧損時(shí)補(bǔ)氣用西洋參;心陽不振時(shí)，用人參、附子大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)真陽，佐以桂枝、甘草溫陽化氣、振奮心陽;若患者兼有高血壓，用太子參，配合滋陰潛陽的生牡蠣、牛膝潛陽引血下行。臨床治療中，心氣不足常兼見氣滯、痰濁、血瘀者，補(bǔ)心氣之藥選擇平和輕補(bǔ)之品，觀察服藥后反映，酌情加重或減少補(bǔ)氣藥的用量，再配以理氣、活血、化痰藥物，但應(yīng)以不傷心氣為度，破氣、破血、祛痰之品應(yīng)慎用或不用。

2.3 活血祛瘀法的運(yùn)用基礎(chǔ)方血府逐瘀湯，治以活血行血、化瘀通脈止痛為法，治療胸痛之瘀血痹阻心脈者。瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、降香、元胡、丹參等加強(qiáng)活血理氣之功;若血瘀與氣滯并重，胸痛甚者，可加用沉香、檀香、蓽茇、三七等辛香理氣止痛藥。寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、肉桂、高良姜等溫通散寒之品;陽虛血瘀者，可用人參、附子溫陽益氣;氣虛血瘀者，重用人參、黃芪益氣祛瘀之品。本病多本虛標(biāo)實(shí)，病情纏綿，故破血之品應(yīng)甚用，且不可久用、多用，以免耗傷正氣。在應(yīng)用活血、破血藥物時(shí)，必須注意有無出血傾象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。