徐小港 張世鷹 董 辛 陳 盼 指導(dǎo) 王萬(wàn)春

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

五步蛇咬傷后若得不到及時(shí)的搶救治療，最終會(huì)發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。這一過(guò)程中由于廣泛性血栓形成，可引起有關(guān)臟器缺氧、酸中毒、組織壞死，并由于出血使血循環(huán)量下降，而致休克的發(fā)生。筆者收治1例五步蛇咬傷致DIC患者，現(xiàn)將其救治情況介紹如下。

1 臨床資料

劉某，男性，18歲，因“左足被蛇咬傷致腫痛滲血28 h”于2013年4月20日18∶00以“毒蛇咬傷”急診入院。癥見(jiàn)：患者神志清楚、精神萎靡、面色萎黃，抬入病房，左足見(jiàn)布條敷扎傷口，掀開(kāi)可見(jiàn)一擴(kuò)創(chuàng)口，創(chuàng)口滲血不止，左足背高度腫脹，并上延至大腿，患肢可見(jiàn)十幾個(gè)大小不等的血水皰，四肢皮膚下見(jiàn)散在青紫斑，牙齦出血，伴頭昏、乏力、胸悶，小便為血性尿，大便未解。體征：T 36.5 ℃，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 100/60 mmHg；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫痛，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾脅下未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)示：RBC 2.35×1012/L，HGB 72 g/L，PLT 25×109/L，WBC 13.4×109/L。尿液分析：血（+++）。中醫(yī)診斷：（1）毒蛇咬傷（火毒證）；（2）失血證。西醫(yī)診斷：（1）五步蛇咬傷；（2）失血性貧血；（3）DIC 前期；（4）電解質(zhì)紊亂。立即通知病危，持續(xù)低流量吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，記24 h尿量。予抗五步蛇蛇毒血清、地塞米松、抗生素、5%碳酸氫鈉、止血敏、甲氰咪胍等解毒、抗毒、抗炎、糾酸、止血、護(hù)胃等治療。中藥予瀉火解毒、涼血止血之劑，方用：金銀花30 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，七葉一枝花15 g，生地黃 30 g，牡丹皮 12 g，玄參 15 g，大黃 10 g，黃連10 g，仙鶴草10 g，藕節(jié)炭10 g，白茅根20 g。常規(guī)煎汁200 mL，分2次溫服。4月 21日9：00，查血常規(guī)：RBC 1.95×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 28×109/L。PT 四項(xiàng)：APTT 27.30 s、Fib 0.83 g/L，此時(shí)病情處于 DIC 前期（高凝血期），予輸血（O 型全血 200 mL、“O”型血小板10 U），加靜注6-氨基乙酸4 g兌入0.9%氯化鈉注射液100mL以止血、防繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥。4月22日8∶00，心電監(jiān)護(hù)示：BP 85/20 mmHg，P70 次/min，R20 次。當(dāng)即靜注多巴胺以升壓，30min后血壓上升至120/75mmHg。9∶00，牙齦出血已止，皮膚無(wú)新的瘀斑，24 h尿量2400 mL。查 PT 四項(xiàng)：APTT 28.4 s，TT 13.00 s（兩值均較治療前下降），F(xiàn)ib 2.94 g/L。11∶00 急查：D2 聚體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。13∶00停止靜脈滴注止血藥，改用靜注活血化瘀血塞通針200 mg溶于5%葡萄糖溶液250 mL?；颊哐獕海菏湛s壓 105～130 mmHg，舒張壓極不穩(wěn)定在 20～60 mmHg。病情出現(xiàn)典型的DIC變化，由DIC前期高凝血期轉(zhuǎn)向消耗性低凝期，同時(shí)微血管栓塞，故舒張壓不升，靜注多巴胺無(wú)效。4月23日9∶00，患處創(chuàng)面已無(wú)出血，愈合良好，無(wú)滲液及異味，BP：90～110/50～70mmHg。血常規(guī)：RBC 2.14×1012/L，HGB 70 g/L，PLT 68×109/L。PT四項(xiàng)：APTT 23.9 s，大便常規(guī)潛血試驗(yàn)陰性，小便常規(guī)無(wú)異常。血栓開(kāi)始清除，故停用多巴胺，改用生脈針20 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL靜注，同時(shí)繼續(xù)靜注血塞通針200 mg溶于5%葡萄糖溶液250 mL。4月24日9∶00，患者精神好轉(zhuǎn)，能進(jìn)軟食，患肢血水皰大部分干涸，P 75～90 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP 110～128/60～80 mmHg。血常規(guī)：RBC 2.69×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 126×109/L，WBC 9.7×109/L，N59%，L35%，M6%。PT 四項(xiàng)：APTT 24.60 s，TT 13.00 s。此時(shí)，血栓得到清除，舒張壓開(kāi)始上升。4月26日9：00，患者眼瞼及皮下瘀斑漸消，查PT四項(xiàng)：APTT 25.40 s，F(xiàn)ib 4.96 g/L，TT 13.20 s。加用燈盞細(xì)辛針加強(qiáng)活血化瘀功效。4月29 日 9∶00， 查 PT 四項(xiàng)：APTT 31.8 s， 已恢復(fù)正常，TT 13.70 s已有明顯改善，指標(biāo)接近正常?；颊咭涯芟麓残凶?，T 36.4℃，P78 次/min，R20 次/min，BP：100/70 mmHg。5月1日9∶00，患者生命體征平穩(wěn)，納可，查血常規(guī)：RBC 4.02 ×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 208 ×109/L，WBC 7.1×109/L，N56%，L40%，M4%。眼瞼及皮下瘀斑已大部分消除。于5月7日痊愈出院。隨訪(fǎng)1個(gè)月，恢復(fù)良好。

2 討 論

五步蛇是我國(guó)分布較廣的常見(jiàn)毒蛇之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此蛇毒屬火毒，具有迫血妄行、耗血?jiǎng)友炔±硖匦?。火毒耗散血中營(yíng)陰物質(zhì)，對(duì)血液煎熬與濃縮，激活凝血因子，使血液處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)生廣泛性血管內(nèi)凝血，即發(fā)生DIC。由于消耗了大量凝血因子，可繼發(fā)凝血功能障礙，并且DIC的發(fā)生，激發(fā)抗凝系統(tǒng)活躍、產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)均可發(fā)生出血傾向，此過(guò)程即中醫(yī)的“耗血?jiǎng)友?。本患者無(wú)正確的自救方法，將患處劃破致失血過(guò)多，且咬傷后28 h入院，大部分蛇毒已和組織等靶器官結(jié)合，血中游離蛇毒極少，故使用了抗五步蛇毒血清，也不能中止DIC的發(fā)展。治療方面，根據(jù)“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)；二便不通，蛇毒內(nèi)攻”的原則，治以瀉火解毒、涼血止血之法。金銀花、半枝蓮、半邊蓮、七葉一枝花清熱解毒；生地黃、牡丹皮涼血活血；玄參生津止渴；大黃瀉下熱結(jié)；黃連瀉火解毒；藕節(jié)炭、白茅根、仙鶴草清熱止血。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為五步蛇蛇毒屬血循毒，具有凝血酶樣作用，使血中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而發(fā)生凝血，造成DIC的發(fā)生，并引起消耗性凝血功能障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛的內(nèi)外出血。入院后及時(shí)處理原發(fā)病，使用了抗五步蛇毒血清中和毒素、解毒等；因五步蛇蛇毒的凝血酶樣作用，幾乎不需任何其他凝血因子就能使血漿中纖維蛋白原直接轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，能使肝素化的血液凝固，且最新研究及臨床實(shí)踐也證明，絕大多數(shù)止血藥物對(duì)五步蛇蛇毒引起的出血無(wú)效。因此，根據(jù)患者的PT四項(xiàng)檢查結(jié)果，及時(shí)將單一的止血藥調(diào)整為活血止血治療，避免加重DIC。而對(duì)于五步蛇咬傷患者的輸血，筆者認(rèn)為其凝血機(jī)制尚未恢復(fù)正常以前，輸血徒增凝血素的作用底物，使休克更難糾正，故早期不宜輸血，應(yīng)在凝血機(jī)制恢復(fù)正常后，采取少量多次輸血原則。同時(shí)在治療過(guò)程中，注意糾正微血管栓塞，避免體內(nèi)重要器官發(fā)生栓塞，本患者無(wú)重要的器官栓塞，也無(wú)腎功能損害，為挽救患者生命打下了基礎(chǔ)?？傊?，五步蛇傷DIC患者臨床情況較為復(fù)雜，而預(yù)防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施，同時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效提高搶救的成功率。

［1］王萬(wàn)春，諶莉媚.喻文球論毒蛇咬傷［M］.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：93-100.

［2］張之南，郝玉書(shū)，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1380-1395.