魯友明* 李迎春蔣秋華楊瑞金張震宇黃錦慶葉新運(yùn)

（1 上海市第六人民醫(yī)院東院神經(jīng)外科，上海 201306；2 南豐縣中醫(yī)院影像科，江西 南豐 344500； 3 江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)的臨床應(yīng)用

魯友明1* 李迎春2蔣秋華3楊瑞金3張震宇3黃錦慶3葉新運(yùn)3

（1 上海市第六人民醫(yī)院東院神經(jīng)外科，上海 201306；2 南豐縣中醫(yī)院影像科，江西 南豐 344500； 3 江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

目的 總結(jié)及評(píng)價(jià)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)在臨床治療中的作用。方法 回顧2011年至2012年我科神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)，包括對(duì)自發(fā)性腦出血或非急性外傷性顱內(nèi)血腫行微創(chuàng)血腫引流術(shù)、對(duì)腦膿腫穿刺引流術(shù)及腦室外引流術(shù)共計(jì)40例，對(duì)其手術(shù)指征、手術(shù)效果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 40例神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)操作均順利完成，且手術(shù)效果確切，療效滿意效果。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航輔助在顱骨鉆孔引流術(shù)中提供術(shù)中動(dòng)態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)導(dǎo)航，準(zhǔn)確、直觀，不僅可以確定最佳手術(shù)入路，而且可精確完成術(shù)中定位，有助于提高手術(shù)療效，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

神經(jīng)導(dǎo)航；神經(jīng)外科；顯微手術(shù)

回顧2011年至2012年我科采用復(fù)旦數(shù)字醫(yī)學(xué)Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行顱骨鉆孔引流術(shù)，包括對(duì)自發(fā)性腦出血或非急性外傷性顱內(nèi)血腫行微創(chuàng)血腫引流術(shù)、對(duì)腦膿腫穿刺引流術(shù)及腦室外引流術(shù)共計(jì)40例，手術(shù)效果確切，療效滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者中，男24例，女16例；年齡20～76 歲，平均56.8歲；其中基底節(jié)區(qū)出血13例，腦葉出血9例，腦葉出血破入腦室5例，腦室出血4例，腦挫裂傷伴血腫形成4例，出血量25～ 50mL；腦膿腫5例。入院時(shí)患者GCS 評(píng)分8～14分，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，部分患者有不同程度的肢體偏癱，肌力0～Ⅳ級(jí)，不存在腦疝表現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行頭部CT薄層掃描或MRI掃描。

1.2 手術(shù)器械

腦室引流管；導(dǎo)航適配器；復(fù)旦數(shù)字醫(yī)學(xué)Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.3 治療方法

①所有患者術(shù)前行薄層CT 掃描（ 層厚2mm） ，通過(guò)CD盤(pán)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)缴窠?jīng)導(dǎo)航工作站，由電腦完成三維圖像重建。②患者均在全麻下用頭架固定頭部，安裝參考球架，啟動(dòng)導(dǎo)航工作站，調(diào)整紅外線攝像機(jī)機(jī)臂，用導(dǎo)航棒完成注冊(cè)。③導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)穿刺路徑和顱骨鉆孔引流術(shù)：根據(jù)導(dǎo)航定位綜合考慮穿刺點(diǎn)到血腫或膿腫中心距離并考慮與周圍血管及腦功能區(qū)的關(guān)系等設(shè)計(jì)最佳路徑，多以距離血腫中心靶點(diǎn)最近處頭皮選擇入顱點(diǎn)，腦室外引流選擇常規(guī)穿刺部位。常規(guī)消毒鋪巾，以入顱點(diǎn)為中心，采用頭皮直切口（ 切口長(zhǎng)2～3cm），顱骨鉆孔，剪開(kāi)硬膜并止血，穿刺針引導(dǎo)腦室引流管連接在導(dǎo)航適配器上，在導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控下將穿刺針緩慢送入膿腫或血腫腔中心或腦室相應(yīng)部位，可見(jiàn)膿性液體或暗紅色血性液體或血性腦脊液流出，退出針芯后，對(duì)血腫或膿腫者，引流管連接注射器緩慢抽吸，一般抽吸10～ 20mL左右，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，引流管位置與術(shù)中情況吻合，位于血腫或膿腫腔中央，腦室外引流者引流管位置良好。對(duì)顱內(nèi)血腫或腦室積血患者，術(shù)后血腫腔或腦室常規(guī)注射尿激酶2次/d，每次3萬(wàn)U，夾管2h開(kāi)放，術(shù)后根據(jù)引流血腫量或腦脊液性狀、腦脊液循環(huán)通暢情況決定術(shù)后何時(shí)拔除引流管，顱內(nèi)血腫者一般術(shù)后2～3d腦內(nèi)血腫基本引流干凈并拔出引流管，腦室積血者多引流5～7d，腦膿腫者一般引流3～S5d頭顱CT復(fù)查膿腫腔消失后拔除引流管。

2 結(jié) 果

2.1 腦室積血、顱內(nèi)血腫或膿腫消失情況

顱內(nèi)血腫者術(shù)后第1 次復(fù)查頭部CT，血腫基本消失8例，殘留3～5mL 10例，殘留6～ 10mL 4 例，殘留約15mL 4例，術(shù)后均無(wú)再出血及拔管后再出血。腦室積血者多引流5～7d后積血大部清除，腦膿腫者一般引流3～5d后膿腫消失。

2.2 治療結(jié)果

通過(guò)出院評(píng)估，門(mén)診、電話隨訪，恢復(fù)良好24例；輕殘8例；中殘6例；重殘2例；無(wú)死亡病例。

3 討 論

顱骨鉆孔引流術(shù)包括腦室外引流術(shù)是神經(jīng)外科最基本的手術(shù)方式之一，廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血、腦室積血、非急性外傷性顱內(nèi)血腫、腦膿腫等疾病的治療中。顱內(nèi)血腫的外科治療有傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱及血腫穿刺抽吸等治療方法，常規(guī)開(kāi)顱對(duì)正常腦組織牽拉重、損傷大，術(shù)后患者反應(yīng)重、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、病死率高[1]。近年來(lái)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用日趨廣泛，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是把神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)及顯微外科技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行精確的三維空間定位，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤指示靶點(diǎn)的一種技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航下顱骨鉆孔引流術(shù)將手術(shù)創(chuàng)傷降低到了最低程度，比頭顱CT定位下常規(guī)的顱骨鉆孔引流術(shù)定位更為準(zhǔn)確，從而減少了手術(shù)并發(fā)癥[2]。尤其對(duì)行腦室外引流時(shí)側(cè)腦室狹小或者病灶位置深，常規(guī)穿刺困難時(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航輔助更顯其優(yōu)越性[3-5]。

通過(guò)本組患者治療體會(huì)如下：①患者入選標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)于顱內(nèi)血腫患者，選擇血腫量20～60 mL出血部位位于殼核、尾狀核、腦葉、丘腦以及血腫破入腦室或腦室出血呈鑄形者。對(duì)于年齡指征可適當(dāng)放寬，只要無(wú)重要臟器功能障礙，患者能耐受手術(shù)即可。對(duì)高度懷疑為腦動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者則為相對(duì)禁忌證，對(duì)血腫量大或出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高腦疝者，則需行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及外減壓。腦膿腫患者則選擇膿腫腔已形成、膿腫腔直徑＞2cm、壁薄，不適于保守治療者，尤其適用部位深、重要功能區(qū)、年老體弱、患有其他嚴(yán)重疾病不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者。對(duì)于膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺、膿腫壁厚、多房、穿刺排膿效果不理想、可耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者，則建議腦膿腫切除術(shù)。②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:對(duì)于自發(fā)性腦出血20～60mL的出血量往往不一定危及患者生命，微侵襲手術(shù)的目的既要及時(shí)緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，又不引發(fā)新的出血。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。Cushing 等指出腦出血后繼發(fā)性腦水腫較出血本身的損害還嚴(yán)重，并提出了手術(shù)治療的指征及必要性[6]。本組經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在出血后6h后，此時(shí)顱內(nèi)活動(dòng)性出血多已停止，穿刺誘發(fā)新鮮出血少，手術(shù)比較安全，療效是顯著的[7]。外傷性顱內(nèi)血腫多選擇在出血后2～3d血腫相對(duì)穩(wěn)定但保守治療仍困難及繼發(fā)性腦水腫高峰前。腦膿腫者我們選擇膿腫基本形成階段至包膜期，此階段行顱骨鉆孔引流術(shù)多能引流膿腔內(nèi)容物，避免腦炎期行顱骨鉆孔引流術(shù)。③手術(shù)方式選擇：對(duì)顱內(nèi)出血血腫量大，嚴(yán)重高顱壓，中線移位，雙側(cè)瞳孔散大，一側(cè)瞳孔散大時(shí)間較長(zhǎng)，脫水后無(wú)回縮，仍以大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)減壓?？傊?，手術(shù)方式的選擇必須適合病情的發(fā)展，既要考慮出血部位、出血量、病情演變、意識(shí)障礙程度，也要考慮能否有效清除血腫，因此要針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化的手術(shù)術(shù)式。④操作過(guò)程中穿刺、抽吸、沖洗動(dòng)作要輕柔，顱內(nèi)血腫者首次抽吸血腫量在20%左右即可，這樣既達(dá)到減壓目的又可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。⑤有效的全身管理是手術(shù)成功的保障：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后保持生命體征平穩(wěn)非常重要，尤其是控制血壓應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程。在術(shù)中我們使用全身麻醉，只有這樣才能有效地控制血壓和顱內(nèi)壓；術(shù)中若有特殊情況應(yīng)立即復(fù)查CT，以便了解有無(wú)再出血，術(shù)后應(yīng)常規(guī)在6、24h 復(fù)查CT，確保無(wú)出血后顱內(nèi)血腫、腦室積血者可進(jìn)行尿激酶灌注。脫水治療宜適量，并可結(jié)合顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)脫水藥物的使用，并同時(shí)能及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血等情況。

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是影像導(dǎo)向立體定向神經(jīng)外科治療顱內(nèi)病變的最新進(jìn)展，是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分，在適于顱骨鉆孔引流術(shù)治療的上述疾病中，輔助使用神經(jīng)導(dǎo)航易于被家屬理解并接受，增強(qiáng)了家屬對(duì)手術(shù)的信心和對(duì)術(shù)者的信任感，提高了醫(yī)療安全。常規(guī)的顱骨鉆孔引流術(shù)方法簡(jiǎn)單，但是常常出現(xiàn)引流管位置過(guò)深、偏出、過(guò)淺等位置不理想問(wèn)題，而且常常需要多次穿刺，造成較大損傷、引流效果不佳、病程較長(zhǎng)等問(wèn)題。而神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)則可以在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，選擇最佳手術(shù)入路，術(shù)中精確定位，實(shí)時(shí)導(dǎo)航，多可一次性成功，從而減少腦組織損傷。術(shù)前利用導(dǎo)航工作站可以設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)，避開(kāi)功能區(qū)及血管豐富區(qū)，最大限度降低對(duì)腦組織的損傷，穿刺針直接到達(dá)靶點(diǎn)中心[8]。穿刺時(shí)并可以時(shí)時(shí)從矢狀位、冠狀位、軸位像上觀察穿刺針的位置，使引流管處于最佳的理想位置。同時(shí)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)因其定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)導(dǎo)航、動(dòng)態(tài)示蹤，在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)手術(shù)中，可以增強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的信心，也使手術(shù)更加便利，減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間縮短，提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥。尤其在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下腦膿腫的穿刺引流中，對(duì)于位置深、膿腫腔較小者，它比常規(guī)的腦膿腫穿刺引流術(shù)有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，它最大程度地避免了因穿刺不準(zhǔn)所致感染擴(kuò)散等災(zāi)難性后果[9]。

故而，筆者認(rèn)為在顱骨鉆孔引流術(shù)中，有條件的神經(jīng)外科常規(guī)輔助使用神經(jīng)導(dǎo)航意義重大，值得醫(yī)院推廣并普及。

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1671-8194（2013）29-0072-02

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