繆曉麗，陳 爽，李思雯，趙桂玲

（吉林大學前衛(wèi)校區(qū)醫(yī)院，吉林 長春130012）

通過對3例真性紅細胞增多癥（PV）的診治過程分析，探討實驗室檢查對真性紅細胞增多癥早期診斷的重要性。

1 病例資料

病例1、患者，男，45歲，漢族。因頭痛、頭暈、乏力來院就診。既往史：腦梗死10年，高血壓病8年，曾多次以冠心病、腦梗死住院。查體：BP160／100 mmHg，P80次／min，面色輕度紫紅，口唇及黏膜輕度紫紺，心肺正常，其它未見異常。實驗室檢查：RBC 6．28×1012／L，HGB 180g／L，HCT 0．57，WBC 10．2×109／L，PLT 319×109／L。血液粘滯性（低切6．5、中切11．85、高切14．16）明顯高于正常值。鑒于患者血常規(guī)檢查和血粘度檢查指標長期高于正常，結合臨床癥狀，建議骨穿。骨髓象顯示：（1）以紅系統(tǒng)為主的有核細胞增生明顯活躍；（2）粒系增生活躍，各階段比例、形態(tài)無特殊；（3）紅細胞系以中晚紅增生活躍為主，成熟紅細胞大小基本一致，形態(tài)結構無明顯異常改變，呈密集分布；（4）淋巴細胞比例形態(tài)正常；（5）全片共見巨核細胞54個，產板巨核6個，血小板成簇散在、易見。診斷為骨髓增殖性疾病，早期。JAK2－V617F突變檢測結果：陽性。根據血常規(guī)及骨髓象等分析，結合多血質臨床表現，符合真性紅細胞增多癥診斷。

病例2、患者，男，60歲，漢族，機關干部?；颊呓晔终瓢l(fā)紅，口唇略紫，易困倦。2009年單位體檢，血常規(guī)結果 WBC 5．8×109／L，RBC5．99×1012／L，HGB 160g／L，MCH35．6pg，PLT 348×109／L。因血常規(guī)紅系統(tǒng)指標高于正常，2011年3月患者再次檢查，血常規(guī)檢查結果為：WBC11．8×109／L，RBC6．66×1012／L，HGB 211g／L，HCT 0．627，PLT 378×109／L，PCT 0．410。因血常規(guī)紅系統(tǒng)指標明顯增高，患者入院系統(tǒng)檢查。內科、外科、胸透、B超、心電檢查均未見異常，肝功、腎功、甲功及凝血常規(guī)檢查正常。查體：BP150／95mmHg，P78次／min，雙掌發(fā)紅，面色略暗，口唇及黏膜中度紫紺。骨穿結果：（1）有核細胞增生活躍；（2）粒細胞系增生活躍占72．5%，各階段比例正常，形態(tài)結構無明顯改變；（3）紅細胞系增生活躍占21．0%，有核紅細胞無明顯形態(tài)異常，成熟紅細胞重疊排列；（4）淋巴細胞比例偏低，形態(tài)正常；（5）全片找到巨核細胞100個以上，分類50個，幼稚巨核3個，顆粒幼稚巨核31個，產板巨核26個，血小板成堆易見?？紤]紅細胞增多癥。JAK2－V617F 突變檢 測 結果：PCRJAK2第617氨基酸位點（纈氨酸／苯丙氨酸）突變檢測結果為陽性。結合臨床及實驗室檢查結果，診斷真性紅細胞增多癥。

病例3、患者，男，30歲，漢族，IT工作者，2009年左右感覺頭痛、頭暈、乏力，血壓高，不明原因；后因胸膜炎住院，住院后檢查：BP 146／95mmHg，實驗室檢查：血常規(guī) WBC13．8×109／L，RBC 6．2×1012／L，HGB 185g／L，HCT0．58，PLT 278×109／L；血液粘滯度增高，JAK2－V617F突變檢測結果：PCR－JAK2第617氨基酸位點（纈氨酸／苯丙氨酸）突變檢測結果為陰性。骨髓象：（1）有核細胞以紅系增生活躍為主；（2）粒細胞系增生活躍占45%，各階段粒細胞形態(tài)無明顯改變，比例大致正常；（3）紅細胞系增生活躍占43%，以中晚紅為主，無明顯形態(tài)異常；（4）淋巴細胞比例、形態(tài)正常；（5）全片找到巨核細胞58個，血小板易見。診斷：真性紅細胞增多癥。

2 討論

PV是一種原因不明的造血干細胞克隆性疾病，屬骨髓增生性疾病范疇［1］。臨床以紅細胞數量及容量顯著增多為特點，出現多血質及高粘滯血癥所致的表現。常伴脾腫大以及白細胞、血小板增多。

PV常為隱襲性發(fā)病，起病緩慢且臨床表現復雜，可在病變若干年后才被診斷。有的在偶然查血時或出現并發(fā)癥就醫(yī)而發(fā)現本病。本文幾例患者都是于首發(fā)癥狀（頭暈、困倦、乏力、皮膚紅紫、口唇黏膜紫紺，高血壓甚至血栓）出現多年后才得以診斷。這也說明了由于PV發(fā)病的隱襲性、緩慢性、復雜性，如果不注意該病的首發(fā)癥狀，不及時做相應的實驗室檢查，容易使該病被忽視和延誤。

真性紅細胞增多癥1892年由法國人Vaquez首先提出［2］。國內PV 診斷標準［3］：（1）臨床多血質表現：皮膚黏膜絳紅色，脾腫大，高血壓或病程中有血栓史。（2）實驗室檢查：①血紅蛋白及紅細胞計數增加，男性 HGB＞180g／L，紅細胞 ＞6．5×1012／L，女性 HGB＞170g／L，紅細胞 ＞6．0×1012／L，②紅細胞容量絕對值增加，51Cr標記紅細胞容量男性＞39ml／kg，女性 ＞27ml／kg，③無感染及其他原因白細胞多次 ＞11×109／L，血小板 ＞400×109／L，④骨髓增生明顯活躍或活躍，三系均增生尤以紅系增生顯著。⑤能除外繼發(fā)性紅細胞增多，能除外相對性紅細胞增多。如患者有其中兩項及以上實驗室檢查不正常，即可診斷PV。

有研究顯示PV患者JAK2存在單核苷酸突變，使紅系祖細胞具有對促紅細胞生成素非依賴性和紅系克隆增生的超敏感，揭示了PV部分病理基礎，也為PV的診斷提供新的診斷技術和指標。JAK2－V617F基因突變其在PV中陽性率達65%－97%，具有純合性JAK2－V617F突變與無V617F突變患者的臨床表現存在著差異［4－6］，JAK2－V617F 陰性PV患者僅紅細胞增多，而JAK2－V617F陽性者多伴有白細胞、血小板增多［7］。本文例1、2患者JAK2－V617F突變檢測結果陽性，除紅系統(tǒng)指標增高，白細胞血小板也輕度增高。

真性紅細胞增多癥的診斷以紅細胞及血紅蛋白增高為主要指標，但并非紅細胞增高都是病理性，紅細胞增高的原因很多，①相對性紅細胞增多：因血容量減少，血液濃縮等。②繼發(fā)性紅細胞增多：見于缺氧，心臟病，肺病，腎臟病，吸煙，高海拔等。③應激性紅細胞增多：由精神緊張或應用腎上腺素后脾收縮所致。④真性紅細胞增多。PV診斷根據紅細胞持續(xù)增多，臨床多血質表現，脾腫大三項，并能排除繼發(fā)性紅細胞增多、相對紅細胞增多和應激性紅細胞增多癥后即可確立診斷。

病例1患者全身癥狀，面色輕度紫紅，口唇及黏膜輕度紫紺、頭痛、頭暈、乏力、血壓增高。既往腦梗死10年，高血壓病8年，多次腦血栓冠心病住院，血常規(guī)、血粘度檢查多項指標長期高于正常，始終沒引起重視，沒為其做相應實驗室檢查。病例2患者手掌發(fā)紅、困倦乏力多年，在2009年體檢時就發(fā)現紅細胞指數異常增高，但也沒有引起重視，沒有做進一步的實驗室檢查，直到血常規(guī)紅細胞指數明顯異常，疾病呈進行性發(fā)展才確診。本文幾例患者，如果在患者早期始發(fā)癥狀出現時及早期血常規(guī)紅系統(tǒng)指數異常時，盡早做一些相應的實驗室檢查，將能及早確診真性紅細胞增多癥，從而使患者的疾病得以早期診斷、早期治療和更早的預防疾病進行性發(fā)展所帶來的不良后果。

目前各醫(yī)院血常規(guī)檢查已是很普遍和常規(guī)的檢查項目，如果患者有PV的首發(fā)常見癥狀，首先患者血常規(guī)檢查紅系統(tǒng)指標異常時再做一些其他相應實驗室檢查，將會提高真性紅細胞增多癥的早期診斷率。PV的發(fā)病率不高，但具有一定的危害性，如不經治療可于數年內因血栓形成、出血、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥而致死亡。所以，根據患者的臨床癥狀，盡早做適宜的實驗室檢查，對患者真性紅細胞增多癥的疾病早期診斷及預后都有積極的意義。

［1］魏慶芳，王 力．血液科速查［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012．

［2］孫方敏，白 濤，主編．臨床常見疾病診療手冊［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2002．

［3］方 圻，主編．現代內科學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1995．

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［6］Tefferi A，Lasho TL，Schwaqer SM，et al．The clinical phenotype of wild type，heterozygous，and homozygous JAK2—V617Fi n polycythemia vera［J］．Cancer，2006，106（3）：631．

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