陳曉芳，張迎春，遲玉雙

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲中心，江蘇 蘇州215000；2.黑河市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科，黑龍江 黑河164300）

腫瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)及與周圍神經(jīng)和血管的關(guān)系對(duì)于手術(shù)方案的選擇非常重要，在術(shù)前明確這些特點(diǎn)無疑對(duì)于手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。高頻超聲因其快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)被臨床常用來輔助診斷神經(jīng)源腫瘤，并為手術(shù)方案的制定及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供有效的幫助。本文以病理組織學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2006－2009年68例周圍神經(jīng)源性腫瘤患者的聲像圖特點(diǎn)，對(duì)三種不同組織類型的神經(jīng)源腫瘤特有的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，為鑒別不同類型的神經(jīng)源腫瘤提供有效數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者中男31例，女37例；年齡23－67歲，平均年齡45.3歲。所納入病例的標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前超聲初步診斷為神經(jīng)源腫瘤，手術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)確為神經(jīng)源性腫瘤，包括40例神經(jīng)鞘瘤，23例神經(jīng)纖維瘤，5例惡性神經(jīng)鞘膜瘤。

1.2 方法

Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀（西門子公司），淺表部位的超聲檢測(cè)采用8－13MHz的線陣探頭，較深部位如腹盆腔采用3.5－7.0MHz的線凸陣探頭。

二維超聲先觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特點(diǎn)以及腫瘤周圍是否有神經(jīng)存在及其與神經(jīng)干的位置關(guān)系，再沿著神經(jīng)的解剖走行從縱向及橫向等多個(gè)切面掃查，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察腫瘤與神經(jīng)的連接關(guān)系，神經(jīng)鞘膜是否完整。在此過程中需注意神經(jīng)與血管、肌腱和韌帶的充分鑒別；另外，還采用彩色多普勒和頻譜多普勒來觀察腫瘤內(nèi)部血流供應(yīng)情況以及血流頻譜的特點(diǎn)。檢查結(jié)束后，記錄腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小形態(tài)、邊界是否清晰、內(nèi)部回聲分布、后方回聲衰減情況及血流豐富程度，將這些結(jié)果與術(shù)后病理組織切片檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)超聲診斷神經(jīng)源腫瘤的準(zhǔn)確率及神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤三種組織類型神經(jīng)源腫瘤聲像圖特征的分布情況。

2 結(jié)果

①大?。喝N組織類型的腫瘤大小無顯著差異，最小1.8 cm×1.0cm，最大10.1cm×10.3cm，大小不等。②形態(tài)：三種組織類型的腫瘤形態(tài)差異不顯著，神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤一般呈橢圓形或梭形，形態(tài)較規(guī)則，且一般腫瘤長(zhǎng)軸與神經(jīng)干平行，部分兩端還可見與神經(jīng)干相連呈“鼠尾”狀；惡性神經(jīng)鞘膜瘤形態(tài)一般欠規(guī)則。③內(nèi)部回聲：三種組織類型的腫瘤無明顯差異，均為稍低回聲，可呈均質(zhì)、欠均勻或不均勻。④包膜：一般神經(jīng)鞘瘤邊界清楚，可見完整包膜；而神經(jīng)纖維瘤基本無包膜，偶爾可見不完整包膜及假性包膜；惡性神經(jīng)鞘膜瘤一般無完整包膜。⑤壞死或囊性變情況：三種組織類型的腫瘤有明顯差異，神經(jīng)鞘瘤易出現(xiàn)囊性變，惡性神經(jīng)鞘膜瘤易出現(xiàn)出血壞死區(qū)，而神經(jīng)纖維瘤極少出現(xiàn)囊性變。⑥后方回聲：良惡性腫瘤后方回聲有顯著差異，惡性神經(jīng)鞘膜瘤后方回聲一般無增強(qiáng)發(fā)生率80.0%（4／5），而神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤后方回聲多以增強(qiáng)為主，發(fā)生率85.7%（54／63）。⑦內(nèi)部血供：三種組織類型腫瘤比較差異顯著，神經(jīng)鞘瘤豐富程度以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主77.5%（31／40），神經(jīng)纖維瘤在0－Ⅱ級(jí)間，以I級(jí)為主73.9%（17／23），惡性神經(jīng)鞘膜瘤血流豐富，以Ⅰ－Ⅲ級(jí)為主60.0%（3／5）。

3 討論

采用高頻超聲方法能顯示腫瘤與神經(jīng)纖維相連的“鼠尾”征，用來判斷腫瘤是否來源于神經(jīng)組織準(zhǔn)確率較高，本組準(zhǔn)確率高達(dá)95.0%（65／68）。對(duì)于部分“鼠尾”征不典型的病例也能通過探及腫瘤周圍神經(jīng)纖維，觀察神經(jīng)纖維走行不連續(xù)而做出判斷。但當(dāng)腫瘤較大、發(fā)生于腹、盆腔較深位置或腫瘤起源神經(jīng)過細(xì)時(shí)，高頻超聲判斷神經(jīng)來源則相對(duì)困難，容易與周圍其他組織來源的腫塊相混淆，這個(gè)時(shí)候就可能有必要做超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤的超聲聲像圖有一定不同的特征，通過比較腫瘤的形態(tài)、包膜、壞死或囊性變情況、內(nèi)部回聲、后方回聲及內(nèi)部血流情況，不僅對(duì)良惡性腫瘤的判斷有一定價(jià)值，也為鑒別神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤以及惡性神經(jīng)鞘膜瘤提供了重要數(shù)據(jù)[1]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤的鑒別要點(diǎn)總結(jié)如下：神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，大部分有完整包膜，囊性變較為常見，而且血流信號(hào)一般較為豐富；而神經(jīng)纖維瘤可單發(fā)也可多發(fā)，且多無明顯的包膜結(jié)構(gòu)，囊性變則少見。但有一種情況需仔細(xì)鑒定，當(dāng)巨大腫瘤壓迫神經(jīng)時(shí)可能出現(xiàn)假包膜，此時(shí)與真包膜難以鑒別。這時(shí)可以通過腫瘤內(nèi)部的血流豐富程度來鑒別，一般來說，神經(jīng)纖維瘤的血供不如神經(jīng)鞘瘤豐富。良性和惡性神經(jīng)鞘類腫瘤一般較難鑒別：惡性神經(jīng)鞘膜瘤邊界一般不清晰，常無包膜，活動(dòng)度差且體積較大[2]，而良性神經(jīng)纖維瘤則相反；惡性神經(jīng)鞘膜瘤的內(nèi)部血流信號(hào)一般非常豐富，通過這一點(diǎn)來鑒別腫瘤的良惡性則相對(duì)容易。

綜上所述，二維超聲顯示周圍神經(jīng)源腫瘤的聲像圖特點(diǎn)與相應(yīng)的病理組織學(xué)基礎(chǔ)一致，因此，術(shù)前采用高頻超聲初步診斷周圍神經(jīng)源腫瘤，確定腫瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)及與周圍神經(jīng)的關(guān)系為手術(shù)方案的選擇以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備提供了非常重要的參考信息[3]。

[1]梁曉秋.外周神經(jīng)鞘瘤的超聲診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（3）：208.

[2]陳遵華，童仙君，等.彩色多普勒超聲對(duì)淺表組織腫塊良惡性的鑒別診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（2）：24.

[3]陳 濤.Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病周圍神經(jīng)病變的超聲診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9（10）：858.