李 順 莫南文 李勤勇

海南省瓊海市中醫(yī)院骨傷科，海南 瓊海 571400

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見多發(fā)病癥之一?？梢痍P(guān)節(jié)疼痛和畸形，以及不同程度的功能障礙［1］，給患者帶來很大生理上和心理上的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于藥物治療無效的晚期患者來說，人工全膝關(guān)節(jié)置換是一種值得考慮的選擇，其可以有效緩解疼痛，恢復(fù)功能，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。為了探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的影響，我們對5例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年2月到2012年2月我院收治骨性關(guān)節(jié)炎患者5例。男1例，女4例。年齡最小60歲，最大80歲，平均70歲。均單膝，都采用Plus保留后交叉韌帶合資假體。所有患者X線片均顯示關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，骨贅形成和髕骨增生明顯;均存在中到重度的持續(xù)疼痛，且均藥物治療無效。

1.2 方法 所有患者入院后均結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷結(jié)果以及既往病史，對患者做身心綜合評估，行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。具體如下:患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。取膝正中偏內(nèi)切口，從髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，側(cè)移髕骨，徹底清除增生的半月板，髕下脂肪墊、骨贅及前后交叉韌帶，切除病變的髕上囊和滑膜組織，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織，鑿除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅。刮除股骨和脛骨上面的粗糙部分以便置入置換裝置，脛骨關(guān)節(jié)面切除采用髓外定位系統(tǒng)，保持截骨面后傾5°，截骨厚度限制在8～10mm;股骨關(guān)節(jié)面切除采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，外旋3°。截骨時(shí)保持外翻5°～7°。用特殊的骨水泥將置換裝置的兩部分植入股骨和脛骨，電刀清除髕骨周緣增生的骨贅。利用試模調(diào)試，達(dá)到良好的軟組織平衡、屈伸，正常的下肢力線、正確的髕骨軌跡以及內(nèi)外翻穩(wěn)定。關(guān)閉切口，負(fù)壓引流，術(shù)畢冰袋冷敷12h。術(shù)后給予抗生素一周預(yù)防感染，并給予精心的護(hù)理和有效的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 效果評價(jià) 根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，共5個(gè)項(xiàng)目，功能22分，活動范圍18分，疼痛30分，屈曲畸形10分，肌力10分，不穩(wěn)定10分，總分為100分。手術(shù)后85分以上為優(yōu)，60～84分為良，60分以下為差。

2 結(jié)果

5例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后半年隨訪顯示，均無感染、深靜脈血栓和假體松動等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。其中HSS評分優(yōu)4例，良1例。優(yōu)良率達(dá)到100%，顯示了較好的臨床效果。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病、增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。發(fā)病率隨年齡的增高而增多，是一個(gè)常見的老年人的關(guān)節(jié)病。該病主要與肥胖、飲食、骨密度和遺傳等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨是由1～2mm厚度糖蛋白、膠原纖維和透明質(zhì)酸酯聚集而成，具有墊子和緩沖作用，可依靠關(guān)節(jié)周圍及熱的收縮及軟骨下的骨質(zhì)吸收和分散所承受的負(fù)重和機(jī)械力量，保護(hù)關(guān)節(jié)。當(dāng)發(fā)生意外 (如摔跤)時(shí)，肌肉對此突發(fā)的震動不能及時(shí)出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)，可使關(guān)節(jié)負(fù)重加重，承受壓力的部位出現(xiàn)斷裂，使軟骨表面呈細(xì)絲絨狀物，關(guān)節(jié)損傷［2］。此外，肌肉老化、周圍神經(jīng)病變時(shí)，骨硬化和骨贅及骨囊性變，關(guān)節(jié)軟骨彈性減弱，關(guān)節(jié)面及周圍的骨質(zhì)增生構(gòu)成X線上的骨硬化和骨贅及骨囊性變，關(guān)節(jié)滑膜代謝物脫落輕度增生性改變，以及滑膜細(xì)胞的增生和淋巴細(xì)胞的侵潤，關(guān)節(jié)囊壁有纖維化和周圍肌腱亦受損，也容易發(fā)病。

骨性關(guān)節(jié)炎的非藥物療法主要包括減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊等。但只能作為緩解和控制癥狀的權(quán)宜之計(jì)，一般和藥物治療配合使用。藥物治療主要有透明質(zhì)酸鈉、氨基葡萄糖和非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥等，對中早期患者來說，其一般可以有效緩解癥狀，但對于病變嚴(yán)重的患者來說，有時(shí)候效果并不顯著，因此有必要進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清除術(shù)對部分患者術(shù)后近期有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果則不能肯定，更多的患者愿意選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過清理休整病變組織，并替換入人工假體，可以有效緩解癥狀，恢復(fù)功能，并且其有效周期長，從而顯著改善患者生活質(zhì)量［3］。雖然目前對其手術(shù)效果依然存在爭議，因?yàn)楦腥?、深靜脈血栓和假體松動是其術(shù)后常見并發(fā)癥。但我們認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換的效果與患者術(shù)前的身體條件、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、圍手術(shù)期處理和康復(fù)訓(xùn)練等因素密切相關(guān)。只要掌握好上述各環(huán)節(jié)，術(shù)后并發(fā)癥是可以盡量降低的。

從臨床效果來看，5例患者術(shù)后均無感染、深靜脈血栓和假體松動等，HSS評分優(yōu)4例，良1例。優(yōu)良率達(dá)到100%，說明其手術(shù)方案是安全有效的。因此我們認(rèn)為，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的治療，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

［1］吳健，馬克勇.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)療，2009，10(29):77－79.

［2］呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1565－1597.

［3］唐本森，周玉坤，楊勝輝.人工全膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎85例體會［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(1):56－57.