殷 剛謝伯林

1.解放軍昆明總醫(yī)院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的治療進(jìn)展

殷 剛1，2謝伯林1

1.解放軍昆明總醫(yī)院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）是孔源性視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)后常見并發(fā)癥，由多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與形成，嚴(yán)重影響患者的視力。PVR在臨床上復(fù)發(fā)率高，且難以控制。我們就目前有關(guān)PVR治療的情況作一綜述。

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；手術(shù)治療；藥物治療

PVR于1983年首次由美國(guó)舊金山視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)提出，是用來(lái)描述視網(wǎng)膜脫離后繼發(fā)細(xì)胞的移位、擴(kuò)散、增殖，最后在玻璃體腔和視網(wǎng)膜前后形成增殖膜，牽拉視網(wǎng)膜的一種疾病的總稱。PVR是一種玻璃體視網(wǎng)膜損傷修復(fù)反應(yīng)的病理過(guò)程，常見于孔源性視網(wǎng)膜脫離、眼外傷或視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)后等。多數(shù)人認(rèn)為PVR的發(fā)生主要是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等［1］移行細(xì)胞在視網(wǎng)膜兩面和玻璃體后表面增殖，發(fā)展成膜，膜的收縮形成視網(wǎng)膜皺褶，最后致牽引性視網(wǎng)膜脫離。此過(guò)程中，RPE細(xì)胞起主要作用［2］，生理狀態(tài)下RPE細(xì)胞不會(huì)出現(xiàn)增生，但是在病理情況下血－視網(wǎng)膜屏障被打破，RPE細(xì)胞暴露失去與光感受器的接觸，喪失視錐視桿細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)，RPE細(xì)胞游離，通過(guò)網(wǎng)膜裂孔向視網(wǎng)膜下及玻璃體內(nèi)游走，RPE細(xì)胞具有很強(qiáng)的分泌細(xì)胞因子的功能，其釋放多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF），血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF），同時(shí)合成細(xì)胞外基質(zhì)，構(gòu)成PVR增殖膜的骨架部分。

1 PVR分級(jí)及手術(shù)治療

1.1 美國(guó)視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)1991年公布了由Machemer等修訂的PVR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其最突出的修改處是區(qū)分出前、后段病變，且進(jìn)一步描述了各種收縮的類型。新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中保留A級(jí)和B級(jí)，取消了D級(jí)，對(duì)C級(jí)作了較大的修改。C級(jí)病變以赤道為界，赤道前為CA級(jí)病變，赤道后為CP級(jí)病變［15］。為了更詳細(xì)地描述臨床表現(xiàn)的性質(zhì)，新標(biāo)準(zhǔn)將增生性膜收縮分為5種類型。1型：局限性收縮。2型：彌漫性收縮。3型：視網(wǎng)膜下增生。上述3型均屬于后部增生性玻璃體枧網(wǎng)膜病變。4型：環(huán)形收縮，玻璃體基底部后緣至赤道部以前的環(huán)形收縮，使視網(wǎng)膜向中央移位，形成由此向后的放射狀視網(wǎng)膜皺褶，呈裙褶狀。5型：前移位，多發(fā)生于玻璃體手術(shù)后或外傷眼?；撞吭錾越M織收縮，牽拉周邊部視網(wǎng)膜向前，可前移至踺狀體平坦部、冠狀部或虹膜后表面，甚至瞳孔緣。受累的視網(wǎng)膜受前后及環(huán)形收縮牽拉，形成環(huán)形視網(wǎng)膜皺褶，褶前出現(xiàn)不同程度的溝槽。

1.2 視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的關(guān)鍵是封閉全部視網(wǎng)膜裂孔，解除玻璃體視網(wǎng)膜間的牽引，同時(shí)恢復(fù)盡可能多的視網(wǎng)膜正常解剖。視網(wǎng)膜脫離合并輕度PVR，A級(jí)、B級(jí)和CA級(jí)，使用鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合凝固封閉裂孔有較高的復(fù)位率。CP級(jí)單純用傳統(tǒng)的鞏膜手術(shù)很難使視網(wǎng)膜復(fù)位，若聯(lián)合玻璃體手術(shù)則可顯著提高解剖復(fù)位率。基本步驟為：①解除視網(wǎng)膜牽拉；②封閉裂孔；③眼內(nèi)填充。Lewis等［3］報(bào)告153眼嚴(yán)重PVR術(shù)中應(yīng)作松解性視網(wǎng)膜切開，以恢復(fù)視網(wǎng)膜活動(dòng)度，使視網(wǎng)膜平伏；應(yīng)盡量切除周邊部玻璃體，因基底部玻璃體很難徹底切除，且術(shù)后可能復(fù)發(fā)前部PVR，故有必要作預(yù)防性鞏膜環(huán)扎。同時(shí)作全視網(wǎng)膜光凝可減少PVR復(fù)發(fā)率。對(duì)于CP級(jí)PVR美國(guó)硅油研究組建議玻璃體腔氣體填充，近年來(lái)用氟碳?xì)怏w［4］較多，該氣體作用時(shí)間長(zhǎng)且無(wú)明顯副作用。

2 PVR藥物治療

雖然玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的技術(shù)水平和儀器設(shè)備均有了巨大的發(fā)展，但手術(shù)治療只能切除已經(jīng)形成的增生膜，盡可能恢復(fù)視網(wǎng)膜解剖形態(tài)，并不能完全清除PVR形成的關(guān)鍵因素，術(shù)后視力改善不明顯且復(fù)發(fā)率較高，僅有60%～80%解剖復(fù)位成功率［5］。鑒于此類手術(shù)的復(fù)雜性以及改善的不確定性，大批學(xué)者一直在努力尋求抑制PVR形成的藥物進(jìn)行輔助治療。這些藥物作用不同的階段。

2.1 皮質(zhì)內(nèi)固醇類藥物 皮質(zhì)內(nèi)固醇類藥物是最早用于抑制PVR的藥物，tano等［6］兔眼玻璃體腔注射成纖維細(xì)胞，然后注射1mg曲安奈德發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離（RD）的發(fā)病率降低了50%，同時(shí)減少64%網(wǎng)膜新生血管形成。盡管皮質(zhì)內(nèi)固醇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得了較好的效果，人類卻沒(méi)有表現(xiàn)出相應(yīng)的療效。Koerner等［7］觀察發(fā)現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后給予全身應(yīng)用類固醇激素治療5天，對(duì)于形成PVR無(wú)明顯影響。最近的一項(xiàng)研究對(duì)34例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶手術(shù)前5～6小時(shí)結(jié)膜下注射0.5ml地塞米松二磷酸鈉，術(shù)后一周眼內(nèi)相關(guān)因子量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而這兩項(xiàng)研究中隨訪時(shí)間較短。另一項(xiàng)回顧性調(diào)查37例PVR C級(jí)患者行玻璃體切割和硅油填充，聯(lián)合低劑量曲安奈德輔助治療后，他們發(fā)現(xiàn)2毫克曲安奈德視乎是安全有效的［8］。

2.2 抗代謝藥物 5－氟尿嘧啶（5－FU）早期用于眼科是用來(lái)防止青光眼術(shù)后粘連。它通過(guò)抑制脫氧胸苷酸合成酶，影響DNA的合成。后來(lái)發(fā)現(xiàn)5－FU有抑制眼底增殖膜形成的作用。5－FU半衰期較短，現(xiàn)行的5－FU通常結(jié)合微粒體植入患眼，達(dá)到長(zhǎng)期抑制PVR形成作用。Borhani等［9］植入含1mg的5－FU微粒體植入兔RD模型眼內(nèi)，結(jié)果顯示該藥物對(duì)于抑制PVR有效率達(dá)100%。在另一項(xiàng)研究中，5－FU聯(lián)合低分子肝素用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，可降低患眼生長(zhǎng)因子量。絲裂霉素屬于細(xì)胞周期性特異性藥物，能使DNA解聚，破壞DNA分子復(fù)制，抑制DNA和蛋白質(zhì)合成。Kang等［10］發(fā)現(xiàn)絲裂霉素主要作用于RPE細(xì)胞周期的G1晚期和S期，玻璃體腔注射1.0mg絲裂霉素，明顯降低牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率。

2.3 細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑 蘇拉明（suramin）是一種多磺酸萘醌鹽，最早開始研究這種化合物治療惡性腫瘤的可能性，發(fā)現(xiàn)其具有強(qiáng)大的藥理作用，它能與生長(zhǎng)因子TGF、PDGF等受體結(jié)合，從而抑制生長(zhǎng)因子與靶細(xì)胞結(jié)合。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)［14］，蘇拉明能夠有效地抑制外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變中TNF－α和EFG表達(dá)，并能夠有效地防治外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。英國(guó)Desouza［11］等利用玻璃體腔內(nèi)注射成纖維細(xì)胞建立PVR模型，再靜脈注射蘇拉明可明顯抑制實(shí)驗(yàn)性PVR的發(fā)生發(fā)展。

2.4 植物來(lái)源藥物 我國(guó)近年來(lái)的研究證實(shí)，很多植物提取物能很好的作用與RPE細(xì)胞，抑制PVR。10－羥喜樹堿（HCTP）是一種從喜樹中提取的微量生物堿。HCTP對(duì)RPE細(xì)胞增殖的抑制劑量呈劑量－時(shí)間依賴效應(yīng)，1.5mg／L是有效抑制增殖的較低濃度［12］。姜黃素是從姜科、天南星科中的一些植物的根莖中提取的一種化學(xué)成分。姜黃素通過(guò)誘導(dǎo)RPE的凋亡而抑制其增生，研究還發(fā)現(xiàn)，姜黃素組注射21d后50%的眼無(wú)明顯的玻璃體混濁，認(rèn)為姜黃素誘導(dǎo)RPE細(xì)胞凋亡后被巨噬細(xì)胞吞噬，從而使玻璃體逐漸變得清晰［13］。

3 問(wèn)題與展望

PVR是視網(wǎng)膜受損后眼內(nèi)各種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、基質(zhì)蛋白、不同類型的細(xì)胞等共同參與推動(dòng)形成視網(wǎng)膜增殖膜，他的形成存在一個(gè)級(jí)聯(lián)效應(yīng)，很難用單一的手術(shù)方式解決?？赡苄枰M合治療。雖然藥物對(duì)于PVR的防治在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不同階段已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但是由于存在動(dòng)物和人體組織的不同性、藥物的毒性劑量、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問(wèn)題，未取得廣泛的成功，但是這必將成為一種PVR治療的必然趨勢(shì)。

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1007－8517（2013）02－0054－02

2012.11.28）

謝伯林，E－mail：csc110154＠sohu.com。