余洪立

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545006

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療中，越來(lái)越依賴于客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢驗(yàn)結(jié)果的正確與否直接影響著臨床醫(yī)師對(duì)疾病的正確判斷及治療。一個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程根據(jù)過(guò)程特性分為檢驗(yàn)分析前、分析中和分析后3個(gè)環(huán)節(jié)［1］，目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都有較完善的分析中和分析后的質(zhì)量控制制度，但是分析前階段，標(biāo)本采集和留取是由臨床護(hù)士和患者自己來(lái)完成，有文獻(xiàn)報(bào)道，檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)結(jié)果誤差與質(zhì)量差錯(cuò)發(fā)生在檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送階段［2］，大多數(shù)不合格標(biāo)本都是出現(xiàn)在分析前階段，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性和時(shí)效性。下面對(duì)不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因進(jìn)行分析并提出防范措施。

1 不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因分析

1.1 醫(yī)護(hù)告知階段 醫(yī)生在開(kāi)出檢驗(yàn)單后，沒(méi)有認(rèn)真告知患者，使得患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到做好檢驗(yàn)前準(zhǔn)備的重要性。特別是長(zhǎng)期在門(mén)診的醫(yī)生，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為這是護(hù)士的事。由于患者的飲食、起居、精神狀態(tài)是保證檢驗(yàn)參數(shù)質(zhì)量的重要因素，而醫(yī)生和護(hù)士往往對(duì)患者在留取標(biāo)本前的注意事項(xiàng)交待過(guò)于簡(jiǎn)單，致使患者對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本采集的重要性和必要性認(rèn)識(shí)不足或存有偏差。①未認(rèn)真告知患者:如飲食可影響生化指標(biāo)，需禁食12小時(shí)后采血，運(yùn)動(dòng)可引起出汗和劇烈呼吸，使體液的量及分布發(fā)生改變，致電解質(zhì)等升高。采血前4小時(shí)喝茶或咖啡、吸煙、飲酒、刺激物和成癮性藥物都會(huì)產(chǎn)生影響［3］。②特殊檢查前未對(duì)患者交待:如潛血實(shí)驗(yàn)前3天禁食動(dòng)物血、肉、肝臟及富含葉綠素等食物、鐵劑、中藥等以免造成假陽(yáng)性。

1.2 患者準(zhǔn)備階段 患者不按要求留取標(biāo)本，如留取尿液標(biāo)本前未清洗外陰，女性在月經(jīng)期間留取標(biāo)本，都會(huì)影響尿液檢測(cè)結(jié)果。生化免疫等大多數(shù)試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)空腹采血，而一部分患者實(shí)際上已經(jīng)進(jìn)食，尤其是在采血的前1天晚上暴飲暴食，第2天抽血會(huì)形成乳糜血，影響檢測(cè)結(jié)果。此外，抽血前進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響血液中的各項(xiàng)指標(biāo)，有些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目需要停藥等。

1.3 標(biāo)本采集階段

1.3.1 標(biāo)本容器用錯(cuò) 目前檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多，采血試管種類各不相同，有時(shí)采血護(hù)士不了解采血管的用途，不熟悉各種試驗(yàn)的要求，故采血試管選擇不正確，導(dǎo)致檢測(cè)項(xiàng)目有誤。精液標(biāo)本應(yīng)收集在干燥、清潔的容器內(nèi)，常見(jiàn)到的是收集于避孕套內(nèi)，致使大量精子死亡。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本未用無(wú)菌容器盛取而受到污染等等。

1.3.2 標(biāo)本凝固 ①常見(jiàn)于護(hù)士采血技術(shù)不熟練或者采血管過(guò)期等引起血液凝固。②胸腹水標(biāo)本未加抗凝劑而到致標(biāo)本凝固。③大便采樣量過(guò)少，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)干燥。

1.3.3 標(biāo)本溶血 主要是由靜脈采血不順利造成的，多次反復(fù)穿刺，血流量小、采血時(shí)間長(zhǎng)，標(biāo)本采集后用力振蕩或標(biāo)本采集后保存在冰箱中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

1.3.4 標(biāo)本量不準(zhǔn)確 標(biāo)本量過(guò)少可造成試驗(yàn)無(wú)法完成，采血量不足或超量可造成抗凝比例失調(diào)，血培養(yǎng)量少，可導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低等，24h尿液標(biāo)本估算尿量，對(duì)生化指標(biāo)定量測(cè)定影響較大等。

1.3.5 采集標(biāo)本時(shí)間不準(zhǔn) 由于病人的生理習(xí)慣在時(shí)間上存在很大差異，使大、小便的收集不能按要求進(jìn)行，而通常標(biāo)本常規(guī)是在清晨定時(shí)收取，因此部分標(biāo)本的送檢不能做到及時(shí)，因此標(biāo)本也不新鮮;要求餐后抽血的標(biāo)本計(jì)時(shí)不準(zhǔn)確，時(shí)段尿量留取不準(zhǔn)，留24h尿時(shí)間不夠或超過(guò)24小時(shí)。

1.3.6 標(biāo)本受污染 留取尿液時(shí)未清洗外陰。培養(yǎng)的標(biāo)本未行無(wú)菌操作。標(biāo)本濺灑、包裝破損污染。容器污染，如用一次性紙杯盛尿液等。

1.3.7 標(biāo)本盒或管內(nèi)無(wú)標(biāo)本 見(jiàn)于:①護(hù)士漏采血，空管送檢。②注射器抽血量少，多管不夠分配。造成窄管。③小兒、腫瘤等患者不配合或抽不出血。④空氣培養(yǎng)時(shí)，培養(yǎng)皿未打開(kāi)蓋子暴露。⑤患者留取尿、便標(biāo)本時(shí)，為了完成任務(wù)未留取標(biāo)本就送檢，也有護(hù)士提前準(zhǔn)備試管，配送誤送現(xiàn)象。

1.3.8 其他原因 ①血?dú)鈽?biāo)本含有氣泡，影響檢測(cè)結(jié)果。②標(biāo)本不小心倒灑、容器破碎。③冒名頂替化驗(yàn)者，常見(jiàn)于廠礦單位體檢、招工考學(xué)、慢性病鑒定等體檢者。④脂血嚴(yán)重者，膿性標(biāo)本，高凝血標(biāo)本等，由于分離不出血清或上清過(guò)少，不能檢驗(yàn)等等。

1.4 標(biāo)本運(yùn)送、接收及預(yù)處理階段

1.4.1 標(biāo)本送檢延時(shí) ①標(biāo)本采集過(guò)早，如早晨3、4點(diǎn)鐘抽血。②采集的標(biāo)本在臨床科室留滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。③護(hù)工臨下班時(shí)集中標(biāo)本后送檢。

1.4.2 標(biāo)本運(yùn)送不當(dāng) 標(biāo)本未采取保溫或冷藏措施，如阿米巴原蟲(chóng)檢查，大便需保溫送檢。血?dú)夥治鰳?biāo)本運(yùn)送距離長(zhǎng)時(shí)，途中需冷藏。

1.4.3 標(biāo)本接收不當(dāng) ①未認(rèn)真核對(duì)，標(biāo)本標(biāo)示不清、無(wú)申請(qǐng)單或無(wú)條碼。②接收了肉眼可見(jiàn)的顯性不合格標(biāo)本。③送檢的標(biāo)本雙方未簽字驗(yàn)收。

1.4.4 標(biāo)本丟失 ①標(biāo)本在運(yùn)送途中破碎、丟失或送錯(cuò)地點(diǎn)而未到達(dá)檢驗(yàn)科。②檢驗(yàn)科內(nèi)丟失，見(jiàn)于標(biāo)本未交接清楚或一個(gè)標(biāo)本含多項(xiàng)目類別試驗(yàn)，導(dǎo)致標(biāo)本過(guò)早丟棄處理。

1.4.5 標(biāo)本處理不當(dāng) ①離心力過(guò)大。導(dǎo)致血標(biāo)本溶血、破碎。②標(biāo)本離心前，孵育溫度過(guò)高。③血標(biāo)本未分離出血清就存放冰箱，造成復(fù)溶時(shí)，紅細(xì)胞破壞而溶血。

2 防范對(duì)策

2.1 實(shí)驗(yàn)室方面

2.1.1 檢驗(yàn)科建立完善的質(zhì)量保證體系，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核收制度，杜絕不合格標(biāo)本的輸入，減少檢驗(yàn)資源浪費(fèi)和檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診療識(shí)診，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，保證臨床醫(yī)療安全。

2.1.2 制訂檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)發(fā)放臨床，保證醫(yī)護(hù)人員人手一本，手冊(cè)內(nèi)容包括各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集要求 (采集量、抗凝管、抗凝要求、容器 )檢測(cè)時(shí)限和采集注意事項(xiàng)等。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識(shí)的培訓(xùn)，定期對(duì)全院醫(yī)生、護(hù)士、標(biāo)本護(hù)送工進(jìn)行大講課，以標(biāo)本質(zhì)量要求為前提，講解標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、送檢中存在的問(wèn)題。特別是要對(duì)新到醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生和護(hù)工要進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送等知識(shí)的培訓(xùn)。

2.1.4 定期與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)查找采集標(biāo)本不合格的主要原因，共同探討尋求解決措施。

2.1.5 推行各種真空采血管在臨床的使用，保證檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量。

2.2 臨床方面

2.2.1 醫(yī)生開(kāi)單應(yīng)了解試驗(yàn)項(xiàng)目的基本情況，如生理波動(dòng)、藥物干擾、采集要求和時(shí)間等，并詳細(xì)告知患者。

2.2.2 加強(qiáng)護(hù)士的技能培訓(xùn)，使其掌握正確采集標(biāo)本的方法，并講解標(biāo)本采集注意事項(xiàng)，影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素及其控制方法，對(duì)新上崗的護(hù)士進(jìn)行各種標(biāo)本采集技術(shù)的操作訓(xùn)練。

2.2.3 護(hù)士要把協(xié)助患者收集標(biāo)本作為日常護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容，尤其是危重患者，要協(xié)助跟蹤標(biāo)本收集情況，不能全部交由患者或家屬完成。

2.2.4 認(rèn)真分析標(biāo)本留取送檢過(guò)程中易發(fā)生差錯(cuò)的班次、人員、環(huán)節(jié)、項(xiàng)目等，完善和健全標(biāo)本采集送檢流程。

2.2.5 合理安排人力資源，科學(xué)合理調(diào)整各班次護(hù)士的工作職責(zé)，建立靈活的排班方式。

2.2.6 護(hù)理部要監(jiān)控不合格標(biāo)本的發(fā)生情況，并將此項(xiàng)工作列入護(hù)理工作質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容。

總之采集合格的標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的基礎(chǔ)，沒(méi)有高質(zhì)量的檢驗(yàn)標(biāo)本，就沒(méi)有高水平的檢驗(yàn)質(zhì)量，護(hù)理人員在其中起著重要的作用，提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)水平，認(rèn)真做好標(biāo)本的采集工作是保證檢驗(yàn)結(jié)果正確的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

［1］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:10.

［2］熊宇.消化科不合格檢驗(yàn)標(biāo)本產(chǎn)生的原因分析及護(hù)理管理對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6(2):37－38.

［3］潘文波，姜艷華，畢重秀，等.影響檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的因素及其控制［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(14):2140－2141.