余明華

云南省怒江州福貢縣人民醫(yī)院眼科，云南 怒江 673400

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)是在囊外摘除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的白內(nèi)障手術(shù)方式，它既具有超聲乳化手術(shù)相似的小切口和高效率的優(yōu)點，又無需昂貴的超聲乳化設(shè)備，在基層醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣。現(xiàn)將本院2010年2月至2011年2月，老年性白內(nèi)障患者所做小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)37例療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年2月我院收治的老年性白內(nèi)障患者共37例，均符合老年性白內(nèi)障的診斷，其中男22例 (27眼)，女15例 (18眼)，年齡52～88(70.10±80.12)歲。患者術(shù)前視力平均值為 (4.10±1.18)分。白內(nèi)障45眼中核硬度:II級核1眼，III級核16眼，IV級核27眼，V級核1眼。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)可采用球周麻醉、球后麻醉和表面麻醉，對于合作的患者可單獨在表面麻醉下完成手術(shù)。以顯微開瞼器或縫線開瞼?？勺錾现奔恳p線。做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。于角膜緣后做長6～8mm的反眉狀或平行于角膜緣鞏膜板層切開，距角膜緣最近處為2mm，深度約為1/2鞏膜厚度。用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜2mm處，做鞏膜隧道。隧道的寬度一般為10點鐘至2點鐘位。用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進入前房，使內(nèi)切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房和傷口自閉。于晶狀體上方以開信封式截晶狀體前囊膜。以注水針頭自前囊膜下注入平衡鹽水，應(yīng)用水分離和水分層技術(shù)使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。并將晶狀體核游離到前房內(nèi)。在晶狀核與角膜內(nèi)壁之間注入黏彈劑，以便保護角膜內(nèi)皮層。在晶狀體核上極與晶狀體后囊膜之間注入黏彈劑，以便將附裝在5m l注射器上的注水晶狀體圈插入其間，而不傷及晶狀體后囊膜。一邊將晶狀體圈繼續(xù)在晶狀體核后面前移，一面不斷地緩慢地注水，這樣可使晶狀體后囊膜不與晶狀體圈相接觸。待晶狀體圈前移至晶狀體核下極時，可將鞏膜隧道中的晶狀體圈的持柄部分輕輕下壓，以便讓鞏膜隧道開放。通過晶狀體圈注水所產(chǎn)生的靜水壓，使晶狀體核緩慢地向鞏膜隧道中滑動。晶狀體圈也隨之緩慢退出。一旦晶狀體核完全滑入鞏膜隧道，就用晶狀體圈將其套出眼外。通過灌吸法將晶狀體皮質(zhì)吸除。前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。從前房內(nèi)吸除黏彈劑。檢查角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應(yīng)縫合。在結(jié)膜傷口的兩側(cè)角各縫一針。結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。術(shù)后第2天換藥，并檢查視力。術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3～4次，持續(xù)2～3周。

2 結(jié)果

37例45眼，術(shù)后視力都有不同程度的提高。術(shù)后3d內(nèi)，視力達到0.5者達42眼，約占93.3%。糾正后，最佳遠視力達1.2，最低為0.1，脫盲率達100%。術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后3個月角膜散光度與術(shù)前比較差異無顯著性。

3 討論

白內(nèi)障是眼科常見的致盲眼病之一，尤以老年患者為多見，發(fā)病率高。老年性白內(nèi)障早期幾乎沒有什么癥狀，病眼不痛不癢，不紅不腫，只覺眼前似有一層白霧，看東西灰蒙蒙的，對精細的東西分辨不清，眼前出現(xiàn)固定不動的黑點，在光亮的背景下更為明顯，視力逐漸減退，用眼鏡片不能矯正。引起白內(nèi)障的原因是多方面的，除外傷性白內(nèi)障、放射性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、糖尿病性白內(nèi)障等有比較明確的病因外，白內(nèi)障形成過程可能有多方面的因素，情況相當復(fù)雜［1］。

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)的普及和發(fā)展，鞏膜隧道小切口以良好的密閉功能和對角膜原屈光狀態(tài)影響輕微等特點，已逐漸成為白內(nèi)障手術(shù)的主要切口方式。由于人們生活水平的不斷提高，對手術(shù)效果提出了更苛刻的要求:即術(shù)后及早恢復(fù)工作與生活，并獲得高質(zhì)量的裸眼視力。這就要求術(shù)者建造更加穩(wěn)定的切口，盡量減少術(shù)后手術(shù)性散光，同時要求術(shù)者必需充分了解建造切口在手術(shù)中的作用，它不僅是進入前房不可缺少的途徑，也是影響眼球完整性和角膜穩(wěn)定性的最重要的手術(shù)步驟。小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與現(xiàn)代囊外摘除術(shù)基本相同，但由于此手術(shù)娩核時對角膜內(nèi)皮的摩擦稍重于現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，因而。懷疑角膜內(nèi)皮功能異常的病例還是以選擇大切口的現(xiàn)代囊外摘除術(shù)為佳。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中近角膜緣處止血燒灼要輕，后部，尤其是較大血管或貫穿鞏膜處燒灼要足夠，這樣既可減少燒灼引起的術(shù)后散光，又能防止術(shù)中術(shù)后切口出血。切口深度應(yīng)合適，過淺可能導(dǎo)致鞏膜隧道穿破，過深則可能提前進入前房。切口應(yīng)保持為水平直線狀，呈現(xiàn)一清亮的角膜后唇。向清亮部掘進太多，其后的手術(shù)操作必然困難，太少則難以形成角膜瓣。如果刀尖抬得過高，會使內(nèi)切口呈向上彎曲的眉狀，太低則呈相反的弧形;如果向一側(cè)偏，切口為“S”形，這樣都不能達到自身閉合［2］。注意內(nèi)切口一定要大于外切口。另外一點是應(yīng)避免用鑷子對鞏膜隧道頂?shù)臓坷瑢沽梢酝ㄟ^牽拉后唇或用縫線來完成。清除黏彈劑后，通過側(cè)切口向前房內(nèi)注入灌注液，加深前房，使切口自動關(guān)閉。檢查切口時將后唇輕壓，如果漏水，應(yīng)予以縫合。

接受小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)的患者應(yīng)該注意下面一些問題。對于長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。對于虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者，可在術(shù)中應(yīng)用顯微虹膜拉鉤擴大瞳孔，便于操作。做鞏膜隧道切口時，除了做平行于角膜緣鞏膜板層切開外，還可做反眉狀切口，有可能減少術(shù)后的角膜散光程度。除了鞏膜隧道切口外，還可選擇透明角膜切口。術(shù)者在晶狀核超聲乳化時，應(yīng)了解手術(shù)過程中不同的階段需要調(diào)節(jié)的參數(shù)，注意運用好超聲能量、負壓和流速，根據(jù)自己的經(jīng)驗盡量快速、安全地完成晶狀體核的乳化吸除過程。患者需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。

本組白內(nèi)障患者37例45眼，術(shù)后視力都有不同程度的提高。可見該手術(shù)方法療效好，并且手術(shù)切口小費用低，術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快。小切口非超聲乳化自內(nèi)障摘出術(shù)由于無需昂貴設(shè)備，減輕患者負擔，特別適合于基層醫(yī)院開展，值得推廣。

［1］李鳳鳴．眼科全書［M］．人民衛(wèi)生出版社，1996．

［2］王桂君．小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)200例臨床分析［J］．中國社區(qū)醫(yī)師 (醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，(10)．