朱言芳 張貴堂

臨床常見的革蘭氏陽性致病球菌主要包括金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌屬等。依據(jù)藥敏試驗選用最合適的抗生素物，制定個性化的給藥方案，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障患者用藥安全。

1 葡萄球菌屬

葡萄球菌屬在自然界分布很廣，存在于空氣、水、塵埃及皮膚上的葡萄球菌大多數(shù)無致病性，一部分寄生于人和動物的皮膚黏膜上的菌株可致多種化膿性感染[1]。金黃色葡萄球菌主要引起局部組織的化膿性感染（癤、癰、傷口感染）、菌血癥、心內(nèi)膜炎等全身感染，也可引起骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎和深部膿腫等。表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心內(nèi)膜炎、靜脈導管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染和人工關(guān)節(jié)感染等。腐生葡萄球菌引起尿道感染、前列腺炎、外傷和膿毒血癥等。溶血葡萄球菌引起心內(nèi)膜炎、菌血癥、腹膜炎、尿道感染、外傷、骨折和關(guān)節(jié)炎等。

葡萄球菌感染治療首選苯唑西林或頭孢西丁和青霉素，其次為紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、復方新諾明、磷霉素等，利奈唑胺敏感率為98.96%最高，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對目前已經(jīng)上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥[2]，MRSA還往往對其他抗生素物如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等耐藥[3]。如系嚴重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），則應聯(lián)用利福平。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌對多種廣譜強效抗生素呈多重耐藥性。

2 鏈球菌屬

鏈球菌屬種類繁多，分布廣，其中某些菌種為毒力強的致病菌，另外一些作為正常菌群寄居于宿主的呼吸道、消化道、泌尿生殖道，還有是皮膚上的過路菌和黏膜上的定居菌。

2.1 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌為鼻腔和鼻咽部正常菌群，一般不致病，當機體抵抗力下降時易引起疾病。在化膿性球菌中，肺炎鏈球菌的致病力僅次于金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌性疾病已成為全球范圍內(nèi)一個重要的公共衛(wèi)生問題。肺炎鏈球菌可引起非侵襲性疾病，主要包括扁桃體咽炎、中耳炎、鼻竇炎和非菌血癥性肺炎等，也可以引起嚴重的侵襲性疾病。所謂侵襲性疾病是指肺炎鏈球菌侵入與外環(huán)境無直接相通的、原本無菌的部位和組織引發(fā)感染，包括腦膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎以及膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎和化膿性骨關(guān)節(jié)炎等[4]。肺炎鏈球菌感染首選紅霉素、青霉素、復方新諾明，其次氯霉素、氧氟沙星、克林霉素、頭孢曲松、四環(huán)素、美羅培南、萬古霉素等，藥敏試驗結(jié)果顯示氯霉素、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺均高度敏感。近年來耐青霉素的肺炎鏈球菌（PASR）及多重耐藥菌株的增加，給臨床治療帶來一定的難度，PASR感染治療依藥敏制定聯(lián)合用藥方案。

2.2 化膿性鏈球菌 化膿性鏈球菌按傳統(tǒng)分類屬于A族溶血性鏈球菌，是本屬細菌的代表種，是人類疾病和醫(yī)院感染的主要病原菌之一，其引起的疾病約占人類鏈球菌感染的90%[5]。可引起許多疾病，包括咽峽炎、猩紅熱、丹毒、膿皰病、泌尿道感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，還可產(chǎn)生感染后變態(tài)反應性疾患如風濕病和腎小球腎炎等。化膿性鏈球菌對抗生素如利奈唑胺、慶大霉素、青霉素、氯霉素、磺胺等均敏感，診斷明確，治療相對容易。

2.3 馬鏈球菌 馬鏈球菌正常菌群存在于人類鼻咽部、皮膚、生殖道、胃腸道等部位，也可存在于動物體內(nèi)，因此發(fā)病可為內(nèi)源性，也可為外源性感染。臨床表現(xiàn)為急性咽炎、皮膚軟組織感染、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等。馬鏈球菌咽炎后尚可并發(fā)腎小球腎炎。馬鏈球菌感染青霉素為首選藥物，其他半合成青霉素如氨芐西林、頭孢菌素類的頭孢唑啉等亦可選用?？肆置顾亍⒓t霉素和氯霉素對G組鏈球菌作用差，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選用。感染嚴重者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等宜聯(lián)合氨基糖苷類或萬古霉素應用。

2.4 無乳鏈球菌 無乳鏈球菌是寄生陰道的正常菌群，帶菌率約為30%左右，也寄居在健康人鼻咽部。當機體免疫功能低下時，可引起皮膚感染、心內(nèi)膜炎、產(chǎn)后感染、新生兒敗血癥和新生兒腦膜炎。藥敏結(jié)果顯示無乳鏈球菌對青霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、頭孢噻肟、喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素均高度敏感，青霉素可作為孕婦治療無乳鏈球菌感染的首選藥，對青霉素過敏者根據(jù)藥敏結(jié)果選用克林霉素或紅霉素。臨床醫(yī)生重視孕婦生殖道無乳鏈球菌的檢測可有效預防其危害性[6]。

2.5 星座鏈球菌 星座鏈球菌廣泛分布于外部環(huán)境，以及人和動物的體表、口鼻腔和腸道，也是化膿性鏈球菌之一，可引起心內(nèi)膜炎、肺炎、菌血癥、腹腔或皮膚感染等。藥敏試驗該菌對青霉素、氨芐青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、復方新諾明、利奈唑胺、氯霉素、萬古霉素高度敏感，對克林霉素、紅霉素耐藥[7]，與藥敏試驗相符。

3 微球菌屬

藤黃微球菌屬于微球菌屬，分布于空氣、土壤、水以及動植物體表，通常認為是非致病菌，一般不致病，但可為條件致病菌，引起傷口等局部組織感染，也能引起嚴重感染，如心內(nèi)膜炎等疾病。藥敏結(jié)果對慶大霉素、利福平、克林霉素、復方新諾明、萬古霉素、頭孢唑啉、氨卞青霉素、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦敏感[8]，與實際檢測相符。

4 腸球菌屬

腸球菌廣泛存在于人和動物腸道，但近年來，隨著免疫抑制劑及抗生素物的廣泛使用，腸球菌已成為重要的條件致病菌，可引起人體多種組織臟器的嚴重感染，感染發(fā)生率正在逐年上升，本菌可以引起心內(nèi)膜炎、膽囊炎、腦膜炎、尿路感染及傷口感染等多種疾病。糞腸球菌和屎腸球菌主要引起醫(yī)院感染，腸球菌的感染主要發(fā)生于長期住院、患有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制、老年和大量使用廣譜抗生素物尤其是頭孢菌素的患者。腸球菌細胞壁堅厚，對許多抗生素物表現(xiàn)為固有耐藥，對臨床常用的抗生素物耐藥性不斷增加，因此作為醫(yī)院感染的常見病原菌越來越受到關(guān)注。

從臨床標本分離的腸球菌屬細菌中，有許多為多重耐藥菌株，特別是氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌以及耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很大的困難[9]。屎腸球菌對青霉素類、呋喃妥因、喹諾酮類、高濃度慶大霉素、紅霉素和利福平的耐藥性明顯高于糞腸球菌，而對四環(huán)素類抗生素物、高濃度鏈霉素和氯霉素的耐藥性則低于糞腸球菌；萬古霉素和替考拉寧是敏感性最高的抗生素物[10]，利奈唑胺、替加環(huán)素高度敏感。對腸球菌感染的治療， 需要結(jié)合腸球菌的最新流行病學資料及耐藥特點來選擇相應的治療方案。

5 綠色氣球菌

綠色氣球菌屬于微球菌科氣球菌屬，廣泛分布于空氣和土壤，可引起心內(nèi)膜炎、泌尿道感染、膿毒性關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等疾病。從藥敏試驗的結(jié)果可見，綠色氣球菌對萬古霉素敏感（100%），對亞胺培南、呋喃妥因、氯霉素具有一定敏感率，對其他藥物具有很高的耐藥率，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、鏈霉素、復方新諾明等耐藥率均在80%以上。 說明綠色氣球菌在臨床上易產(chǎn)生耐藥[11]。氣球菌屬在藥敏試驗的藥物選擇及判定標準上國內(nèi)外均無統(tǒng)一標準，因此應制定出對一些“非致病菌”的用藥方案及藥敏試驗用藥選擇指南，以便為臨床服務[12]。

6 肯茨創(chuàng)傷球菌

肯茨創(chuàng)傷球菌屬于創(chuàng)傷球菌屬，創(chuàng)傷球菌屬是1993年Collins等提議設立的一個菌屬，目前至少由4個菌種組成。該屬細菌為兼性厭氧、觸酶陰性的革蘭陽性球菌，其表型特征與綠色氣球菌非常相似，因大部分菌株由創(chuàng)傷分泌物中分離，故以創(chuàng)傷球菌命名。肯茨創(chuàng)傷球菌為人類少見的機會致病菌[13]，可引起心內(nèi)膜炎、敗血癥、腦膜炎及傷口感染等。藥物敏感性試驗和動物試驗表明，該菌對菌必治最敏感[14]。

7 乏養(yǎng)菌屬和顆粒球菌屬

多數(shù)菌種是人類口腔、泌尿生殖道和腸道的正常菌群，可引起各種機會感染。因其培養(yǎng)困難，而所導致的病例日益引起人們的注意[15]，如感染性心內(nèi)膜炎，嚴重威脅人的生命。由乏養(yǎng)菌屬和顆粒球菌屬引起的各種機會感染除感染性心內(nèi)膜炎外在治療上相對比較容易，按照藥敏結(jié)果或用頭孢類藥物結(jié)合慶大霉素均能獲得較好療效[16-17]。用青霉素或糖肽類藥物聯(lián)合慶大霉素，或在青霉索治療無效后改用頭孢菌素類藥物給予足夠療程，加上及時適當?shù)耐饪平槿胫委煟斡视辛撕艽蟮奶岣?，在近期報道的病例中也沒有死亡或復發(fā)的病例[18-20]。

[1]倪語星，尚紅.臨床微生物學檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：98-100.

[2]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版 [J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，20l1，5（3）：372-384.

[3]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2012：56-57.

[4]CDC. Prevention of pneumococcal disease：recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices （ACIP） [J]. MM2 WR Recomm Rep， 1997， 46（RR-08）： 1-24.

[5]王恒秋，張廣清.小兒扁桃體炎和咽喉炎化膿性鏈球菌感染率及藥物敏感試驗[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2010，28（1）：95-95.

[6]何潤英. 孕婦生殖道無乳鏈球菌感染及藥物敏感性分析[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2010， 17（26）：73-74.

[7]王倩，鄧宇欣，褚云卓. 星座鏈球菌感染所致肝膿腫1例[J]. 中國普通外科雜志， 2005，14（1）：3.

[8]王貴花，王榮霞.藤黃微球菌引起腦室外引流患者顱內(nèi)感染[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，7（12）：2167-2167.

[9]周倩宜，張堅磊，衛(wèi)京.糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性分析[J].微生物與感染，2008，3（2）：70-71.

[10]楊其軍.腸球菌屬細菌對抗生素物的耐藥性分析[J].中國藥業(yè)，2010， 19（17）： 9-10.

[11]王蘇建，呂達嶸，王家平.臨床常見綠色氣球菌的分布及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學，2004，19（3）： 190.

[12]張艷紅，蘇東，張學英，等.燒傷感染綠色氣球菌54株臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2001， 23（9）：680-681.

[13]李金鐘.創(chuàng)傷球菌屬的研究進展[J].中國熱帶醫(yī)學，2009，9（7）：1375-1377.

[14]周偉，李能章，魏學良，等.牛源羊創(chuàng)傷球菌的分離鑒定[J].中國預防獸醫(yī)學報，2012，34（7）： 584-586.

[15]Cerceo E，Christie JD，Nachamkin I，et al.Central nervous system infections due to Abiotophia and Granulicatella species：an emerging challenge? [J].Diagn Microbiol Infect Dis，2004，48（3）：161-165.

[16]Altay M，A kay H，Yildiz E，et al.A novel agent of peritoneal dialysis-related peritonitis：Granulicatella adiacens[J].Petit Dial Int，2008，28（1）：96-97.

[17]O’Connor K M，Williams P，Pergam S A.An unusual case of knee pain：pseudo gout and Abiotrophia defective infection[J].South Med J，2008，101（9）：961-962.

[18]陳杏春.趙麗，林偉，等.顆粒鏈球菌引起感染性心內(nèi)膜炎的微生物學診斷與臨床治療分析[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2009，32（3）：288-290.

[19]Lin C H，Hsu R B.Infective endocarditic caused by nutritionally variant streptococci[J].Am J Med Sci，2007，334（4）：235-239.

[20]Yemisen M，Koksal F，Mete B，et al.Abiotrophia de-fectiva：a rare cause of infective endocarditis[J].Scand J Infect Dis，2006，38（10）：939-941.