薛經(jīng)來 鄭忠 李超雄 陳國齡

目前通過套管擴(kuò)張小切口內(nèi)窺鏡下后路微創(chuàng)腰椎后路椎間融合術(shù)已應(yīng)用于臨床[1]，而經(jīng)Mast Quadrant系統(tǒng)行微創(chuàng)腰椎后路椎間融合術(shù)的臨床報(bào)道尚不多見。2010年3月-2013年1月，本院22例患者在治療中應(yīng)用了MAST Quadrant系統(tǒng)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女13例；年齡35～67歲，平均46.3歲。病程最短4個(gè)月，最長10年，平均（37.5±2.5）個(gè)月?；摬课唬篖4～L5者8例，L5～S1者12例。雙側(cè)峽部裂型滑脫17例，退變型滑脫3例，伴有腰痛及腰部活動(dòng)受限。術(shù)前疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分為（6.8±1.3）分。術(shù)前患者均行相關(guān)影像學(xué)檢查，術(shù)前動(dòng)力位X線片提示脊柱不穩(wěn)。根據(jù)Meyerding標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組均為Ⅰ度滑脫。部分合并腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，俯臥位，于前后位C臂透視下，用兩枚克氏針進(jìn)行定位，標(biāo)出椎弓根中心點(diǎn)的體表標(biāo)志點(diǎn)。逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側(cè)分離皮下組織至雙側(cè)椎弓根連線處。自無癥狀側(cè)椎弓根連線中點(diǎn)位置插入導(dǎo)針，根據(jù)定位針置入椎板剝離子，清除周圍附著在滑脫椎椎板、上下關(guān)節(jié)突的軟組織。沿導(dǎo)針依次放置擴(kuò)張?zhí)淄?，將Quadrant通道置于相應(yīng)的骨性解剖結(jié)構(gòu)上，安放自由臂和光源。撐開Quadrant工作通道，于病變節(jié)段上下位椎體椎弓根內(nèi)置入一側(cè)椎弓根釘，透視下證實(shí)螺釘位置滿意，依法置入對(duì)側(cè)椎弓根螺釘。直視下使用Mast Quadrant系統(tǒng)器械行雙側(cè)或癥狀側(cè)半椎板、全椎板切除減壓，其中包括切除病變黃韌帶、突出的椎間盤，使椎管內(nèi)及神經(jīng)根徹底減壓。并清除椎間盤髓核組織及終板的軟骨部分，植入髂骨塊或cage，置短節(jié)段內(nèi)固定棒，固定釘棒撐開椎間隙，C臂透視確定髂骨塊或融合器位置滿意后，旋緊螺帽，加壓固定。對(duì)側(cè)操作同前。去除工作通道，放置橡皮引流片。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察傷口情況，術(shù)后12～24 h即可鼓勵(lì)患者行雙側(cè)直腿抬高功能鍛煉以減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連。術(shù)后24 h拔除橡皮引流片，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素及脫水劑。以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。1周后行腰背肌功能鍛煉并在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。佩戴腰圍1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組22例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均為（160±20）min，術(shù)中出血量（320±102）ml，住院時(shí)間為（10.0±4.0）d，術(shù)后X線片均提示滑脫椎體復(fù)位，植骨充分且椎弓根螺釘位置良好。切口均呈I/甲愈合，22例隨訪9～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月，末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分為（2.3±1.5）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時(shí)采用Nakai分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，獲優(yōu)17例，良5例。

3 討論

Mast Quadrant系統(tǒng)在治療腰椎滑脫及腰椎退變性疾病中有著重要的作用，該系統(tǒng)是在METRX-Tune椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上發(fā)展起來脊柱微創(chuàng)操作系統(tǒng)，是X-TUBETM技術(shù)的改進(jìn)、完善及簡(jiǎn)化。具有以下特點(diǎn)：（1）通過建立可擴(kuò)張的工作通道，更加精確地到達(dá)術(shù)野區(qū)，而不需為顯露骨性標(biāo)志及植骨床而廣泛剝離肌肉及周圍軟組織，實(shí)現(xiàn)以往只有傳統(tǒng)開放性脊柱后路內(nèi)固定融合手術(shù)才能做得到的所有復(fù)雜操作。（2）配有的冷光源照明使有限的手術(shù)視野更清楚，最大限度地減少術(shù)中醫(yī)源性損傷。（3）能夠快捷而準(zhǔn)確地直接到達(dá)病變節(jié)段，減少對(duì)椎旁軟組織損傷，降低術(shù)后殘留腰背痛的發(fā)生率。（4）根據(jù)需要可延長手術(shù)切口，較傳統(tǒng)椎間盤鏡增加了手術(shù)的可變通性[3-5]。

影響Mast Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)操作的主要因素：（1）術(shù)前定位，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位并標(biāo)志上下椎弓根的位置，以此來確定切口的位置。切口位置過高或過低，偏內(nèi)或偏外，都將影響手術(shù)操作，取腰背筋膜切口正對(duì)椎弓根最好，可以兼顧二者。（2）工作通道的正確建立，由于椎板表面不平，對(duì)此應(yīng)切開腰背筋膜后，先用手指分離肌肉摸到椎板，在手指的導(dǎo)引下用骨膜剝離器剝離椎板上的肌肉再逐級(jí)安放擴(kuò)張器，建立工作通道。（3）豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于Quadrant微創(chuàng)通道下暴露的范圍有限，要求術(shù)者具有豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧。（4）在手術(shù)的過程中應(yīng)注意操作順序，避免反復(fù)安放通道，延長手術(shù)時(shí)間，從而增加感染幾率[6]。（5）Quadrant通道在應(yīng)用初期均是采用較小的手術(shù)切口，術(shù)中為暴露及器械安裝需要常將切口過度撐開，而導(dǎo)致術(shù)后切口淺表皮膚壞死，增加發(fā)生感染的幾率，為此可采用稍長切口，在不增加創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上充分顯露，從而有利于椎弓根螺釘?shù)闹踩隱4]。

總之，Mast Quadrant系統(tǒng)下后路腰椎融合術(shù)可避免廣泛的椎旁軟組織剝離，直接到達(dá)病變節(jié)段，并在直視下可對(duì)腰椎滑脫患者行后路腰椎減壓、復(fù)位、椎體間植骨融合，椎弓根釘內(nèi)固定等操作。經(jīng)Mast Quadrant系統(tǒng)治療腰椎滑脫具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、組織損傷輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

[1]Kaukinen S.Hypertonic saline（7.5%） decreases perioperative weight gain following cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vassc Anesth，2002，16（1）：43-46.

[2]Nakai O，Okawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）：1184-1191.

[3]Sairyo K，Sakai T，Yasui N.Minimally invasive technique for direct repair of pars interarticularis defects in adults using a percutaneous pedicle screw and hook-rod system：technical note[J].J Neurosurg Spine，2009，10（5）：492-495.

[4]Musacchio M，Patel N，Bagan B，et al.Minimally invasive thoracolumbar costotransversectomy and corpectomy via a dual-tube technique：evaluation in a cadaver model[J].Surg Neurol，2007，67（16）：221-225.

[5]Kunert P，Kowalczyk P，Marchel A. Original paper minimally invasive microscopically assisted lumbar discectomy using the METRx X-Tube system[J].Neurol Neurochir Pol，2010，44（6）：554-559.

[6]Ghahreman A，F(xiàn)erch R D，Rao P J，et al.Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis[J].Neurosurgery，2010，66（2）：296-304.