王春香

乳腺癌是全世界女性最常見、最多發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率逐年上升，并有年輕化趨勢(shì)。外科手術(shù)是其主要的治療方式，術(shù)后輔助以化療、放療、內(nèi)分泌治療。乳腺癌手術(shù)后療效相對(duì)較好，病死率相對(duì)較低，乳腺癌根治術(shù)后精心護(hù)理對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量提高明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乳腺癌患者98例，男1例，女97例。女性發(fā)病率99%，男性1%。年齡32～78歲，平均54.5歲。文化程度：小學(xué)文化程度17例，初中文化20例，高中文化36例，高等教育25例。右側(cè)乳腺癌20例，左側(cè)乳腺癌76例，雙側(cè)2例。其中導(dǎo)管癌30例，小葉原位癌34例，乳頭狀癌34例。

1.2 手術(shù)方法 患者在硬麻或全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)（全乳腺切除術(shù)+腋下淋巴組織清掃術(shù)）69例，乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)11例，17例全乳腺姑息性切除術(shù)，1例行保留乳房的根治性手術(shù)。

2 結(jié)果

全部手術(shù)無(wú)一例死亡，92例手術(shù)恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥，切口I/甲級(jí)愈合，4例出現(xiàn)患者上肢水腫，經(jīng)過對(duì)癥處理后恢復(fù)出院；1例皮下積液，1例皮下積氣，無(wú)菌穿刺抽液后從邊緣向中心滾卷擠壓，再調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，再加壓包扎，皮下積液、皮下積氣會(huì)完全吸收，愈合良好。1例皮瓣壞死，加強(qiáng)創(chuàng)面處理，予以換藥，切口延期愈合。1例乳腺癌復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者一旦確診后，會(huì)產(chǎn)生很大的壓力心理，擔(dān)心生命，害怕死亡，產(chǎn)生了恐懼、悲觀、失望心理。責(zé)任護(hù)士向患者介紹同類病友認(rèn)識(shí)，現(xiàn)身說教，介紹治愈病例，增強(qiáng)治療信心；對(duì)于擔(dān)心手術(shù)后乳房的缺失，體形改變，自我形象紊亂，對(duì)手術(shù)有抵觸的患者，責(zé)任護(hù)士向患者告知矯形手術(shù)或者佩戴假乳房、義胸等飾品；對(duì)于擔(dān)心配偶，戀人不能接受，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)條件不足的患者，責(zé)任護(hù)士熱情真誠(chéng)耐心聽取滿足患者的心理需要，給予心理支持，增強(qiáng)機(jī)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)，并邀請(qǐng)家屬參與治療和與護(hù)理；對(duì)于擔(dān)心手術(shù)后患者手臂功能障礙，生活不能自理的患者，責(zé)任護(hù)士向患者講解早期功能鍛煉的重要性，保護(hù)隱私，滿足患者自尊需要，使患者保持良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 生理護(hù)理 女性患者要終止妊娠，哺乳者要斷乳?；颊呷朐汉笞龊萌朐旱男蹋私獯参恢鞴茚t(yī)師和責(zé)任護(hù)士，術(shù)前詳細(xì)的檢查，血常規(guī)，肝腎功能，血凝等生化指標(biāo)。心肺重要臟器功能，排除老年患者合并內(nèi)科疾病。術(shù)前指導(dǎo)腹式呼吸，并指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰動(dòng)作，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予以高熱量、高蛋白豐富的食物。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，備皮避免刮傷胸壁及腋窩的皮膚。乳房皮膚潰瘍者，術(shù)前每天換藥至創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部皮膚。術(shù)前禁止飲水，禁食。手術(shù)室巡回護(hù)士宣教，責(zé)任護(hù)士送進(jìn)手術(shù)室。手術(shù)中快速冰凍病理中等待過程中，避免涉及同患者無(wú)關(guān)的話題，保守病理真實(shí)性。術(shù)畢安返病房，責(zé)任護(hù)士與麻醉師、手術(shù)室巡回護(hù)士交接時(shí)，了解手術(shù)的方式，針對(duì)性做好術(shù)后宣教。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 按全麻清醒后取半臥位或血壓平穩(wěn)后取半臥位，椎管內(nèi)麻醉6 h后改半臥位，有利于呼吸及創(chuàng)面的引流。氧氣的吸入，心電監(jiān)護(hù)，觀察切口外敷料、引流量、性質(zhì)、顏色有利于早發(fā)現(xiàn)出血傾向。手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后切口疼痛的患者，認(rèn)真傾聽患者主訴，針對(duì)不同情況采取不同措施，如心理暗示、分散注意力、改變體位，必要時(shí)予以肌肉、靜脈用鎮(zhèn)痛藥物。并告知患者深呼吸及時(shí)有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠者為半坐臥位，予以拍背，必要時(shí)霧化吸入。

3.2.2 飲食 患者術(shù)后6 h，無(wú)麻醉反應(yīng)時(shí)可正常飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后予以高熱量，高維生素飲食有利于術(shù)后恢復(fù)。

3.2.3 創(chuàng)面護(hù)理 保持皮瓣血供良好，使皮瓣緊貼胸壁防止積液積氣，包扎松緊度以容納一手指為宜。創(chuàng)面均勻加壓包扎，采用多頭胸帶或者彈力繃帶，胸帶從上向下疊壓式一層壓一層包扎，不留死腔。術(shù)中創(chuàng)面大，包扎不均勻易導(dǎo)致皮下積液或者積氣，在包扎時(shí)先用一塊大紗布覆蓋在患側(cè)胸壁及腋窩，再用紗布和棉球?qū)⒁父C、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處填壓，使皮膚與胸壁貼緊而消滅死腔，上面再蓋一層棉墊，最后再蓋一塊大紗布，用手觸摸敷料，確定平整后再用繃帶自上向下加壓包扎；另用兩塊寬膠布將腋窩及鎖骨下加壓固定，一條自外下向外上，由患側(cè)腋后線經(jīng)腋窩敷料表面貼在健側(cè)肩部皮膚，另一條自內(nèi)下向外下，由健側(cè)胸壁經(jīng)患側(cè)鎖骨下貼在患側(cè)肩部皮膚，這樣可以有效消除腋窩和鎖骨下殘腔[1]。還應(yīng)該注意加壓包扎的壓力要適當(dāng)，避免壓力過大以防止皮瓣受壓造成血運(yùn)障礙、缺血壞死，壓力過大同樣影響呼吸易導(dǎo)致肺部疾。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整繃帶松緊度，繃帶加壓包扎，一般維持在7～10 d。包扎期間告知患者不能自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能將手指伸入敷料下抓搔，若繃帶松脫應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸運(yùn)動(dòng)及肢端血運(yùn)情況（皮膚顏色、溫度、脈搏），提示腋窩部繃帶以患側(cè)上肢血運(yùn)恢復(fù)正常為主。創(chuàng)面愈合，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干，粗暴的擦洗易導(dǎo)致?lián)p傷新愈合的組織，以冷霜輕涂皮膚表面，防止干燥脫屑，并促使皮膚較快的恢復(fù)正常。

3.2.4 引流管護(hù)理 引流管放置胸骨旁至鎖骨下區(qū)和腋前線至腋下術(shù)野最低處，通暢并持續(xù)處于負(fù)壓引流管狀態(tài)是皮瓣或皮片成活的關(guān)鍵[2]，負(fù)壓引流及時(shí)調(diào)整負(fù)壓。引流管長(zhǎng)度以患者床上翻身長(zhǎng)度為易，數(shù)小時(shí)擠壓負(fù)壓引流管，有利于引流。妥善固定腋下和胸內(nèi)側(cè)引流管防止滑脫，扭曲受壓阻塞，并保持引流管處于有效的負(fù)壓狀態(tài)，以防止創(chuàng)面處積液積血，使皮瓣緊貼胸壁，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，密切觀察引流液性質(zhì)、量、顏色。引流液及時(shí)傾倒，注意無(wú)菌原則。更換負(fù)壓吸引器或者傾倒時(shí)，并用止血鉗夾引流管，防止負(fù)壓突然消失，空氣和引流液沖擊皮瓣，引起皮瓣漂浮，皮下積液和積氣產(chǎn)生，若引流液渾濁并有絮狀物漂浮提示創(chuàng)面感染，予以相應(yīng)的措施。術(shù)后第1天，一般引流量在200 ml左右鮮紅色血性液體。術(shù)后2～3 h大量血性液體流出，且脈速細(xì)弱，血壓下降，需要再次手術(shù)止血[3]，如引流量突然減少，提示引流不暢，及時(shí)處理。術(shù)后3～4 d換藥時(shí)拆除加壓繃帶或胸帶，敷料無(wú)滲血，創(chuàng)無(wú)滲液，引流管引流逐漸減少，創(chuàng)面皮膚緊貼時(shí)可拔管，拔管后出現(xiàn)皮下積液的，嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.2.5.1 患者上臂水腫 是根治術(shù)最長(zhǎng)見的并發(fā)癥，因切除腋窩淋巴結(jié)，來(lái)自上臂的淋巴回流受阻或頭靜脈被結(jié)扎，腋靜脈栓塞、感染，積液局部變化等誘因，使回流障礙加重，4例上臂水腫的患者對(duì)癥處理，予以半臥位，有利皮瓣下滲液充分引流，同時(shí)減輕胸壁皮膚緊張感，患肢前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，手臂抬高10～15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90°放胸腹部，使患肢與胸部呈水平位，可以防止皮瓣張力過大，以防牽拉，改善患肢功能，有利于靜脈回流。預(yù)防上臂水腫，患肢勿用力伸屈外展，保持內(nèi)收姿勢(shì)。術(shù)后3 d，上肢限制活動(dòng)，下床活動(dòng)用吊帶將患肢托起，他人扶持時(shí)扶肩，以免腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合。避免患肢下垂過久；避免患者測(cè)血壓、抽血、注射，防止造成損傷，保護(hù)皮膚的完整性，預(yù)防感染；避免患側(cè)臥位，指導(dǎo)患者保護(hù)上肢，按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳屈伸肘運(yùn)動(dòng)。穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，患肢保暖，不能負(fù)重，不能疲勞。

3.2.5.2 皮下積液積氣，皮瓣壞死 負(fù)壓引流滲液滲血，促進(jìn)皮瓣緊貼胸壁，通過創(chuàng)面血漿滲透營(yíng)養(yǎng)皮瓣便于新生毛細(xì)血管，進(jìn)入皮瓣建立新的血液循環(huán)使皮瓣逐漸生長(zhǎng)成活[4]。皮瓣觀察：術(shù)后3～4 d，完全打開傷口包扎，觀察皮瓣顏色、滲血情況及局部皮膚受壓情況，整個(gè)皮瓣與胸壁粘合情況，創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤(rùn)并與胸壁緊貼，若皮瓣顏色暗紅提示血液循環(huán)欠佳。皮下積液發(fā)生在3～7 d，患者主訴手術(shù)區(qū)域有蟻行感，打開加壓包扎換藥時(shí)，可捫及波動(dòng)感。1例皮下積液，皮下積氣，在無(wú)菌操作下用細(xì)針抽出淡黃色或者淡血性液體，滾卷式擠壓從外緣向內(nèi)擠壓再加壓包扎；1例皮瓣壞死，加強(qiáng)換藥，局部照射包扎，切口延期愈合。

3.2.6 患側(cè)上肢功能鍛煉 促進(jìn)全身局部血液運(yùn)行，促進(jìn)病理產(chǎn)物排除，從而減輕疼痛，加快患側(cè)上肢消腫，有利于功能恢復(fù)，防止廢用性肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，瘢痕粘連[5]。早期功能鍛煉，可松解軟化瘢痕組織，責(zé)任護(hù)士向患者講解功能鍛煉意義，由被動(dòng)接受護(hù)理和康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與自我護(hù)理康復(fù)治療[6]。術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1～3 d進(jìn)行上肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液，淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘，伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈后伸運(yùn)動(dòng)（前屈小于30°，后伸小于15°）。術(shù)后4～7 d患者可坐起，鼓勵(lì)患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并作以換側(cè)手觸摸對(duì)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉；術(shù)后1周皮瓣基本愈合，開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10 d左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循環(huán)漸進(jìn)的做抬高患肢上側(cè)（將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈，手掌置于對(duì)側(cè)肩部，直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平），手指爬墻（每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭），梳頭（以患側(cè)手越過頭頂梳對(duì)側(cè)頭發(fā)）等的鍛煉。指導(dǎo)患者做患肢功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定，一般以每日3～4次，每次20～30 min為宜；應(yīng)循環(huán)漸進(jìn)，功能鍛煉內(nèi)容應(yīng)逐漸增加；術(shù)后7～10 d內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動(dòng)而影響創(chuàng)面愈合。從穿衣、梳頭、刷牙、洗臉、進(jìn)食5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定日常生活能力，學(xué)會(huì)自我照顧，提高生活質(zhì)量，避免產(chǎn)生患者角色依賴[6]。

3.2.7 心理護(hù)理 乳腺癌根治術(shù)后，造成患者乳腺缺失，胸壁外形破壞，給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，常存在恐懼自卑障礙等心理問題，護(hù)士進(jìn)行有效的溝通、理解，取得配偶及戀人關(guān)心和支持，改變心理應(yīng)對(duì)方式[7]，有了良好的護(hù)患關(guān)系后，護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)患者積極表達(dá)情感，多參加娛樂活動(dòng)，和適當(dāng)鍛煉提高患者心理適應(yīng)能力和社會(huì)應(yīng)對(duì)能力，化解回避情緒。護(hù)士及時(shí)與家屬溝通，使其配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者戰(zhàn)勝自我制定康復(fù)目標(biāo)。

3.3 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)婦女普及自查技能，以利于早診早治療。自查技巧：避開月經(jīng)前期和月經(jīng)期，站在鏡前以各種姿勢(shì)對(duì)比雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、一致，注意皮膚顏色、乳頭是否內(nèi)陷；兩臂放松垂于身側(cè)、向前彎腰，雙手高舉壓于頭后，雙手叉腰用力向中線推壓。仰臥位，手指平放乳房上，輕壓，從外向乳頭逐圈檢查乳房有無(wú)包塊，被查側(cè)的手臂放于身側(cè)檢查一遍，壓在頭后再檢查一遍，同法查對(duì)側(cè)；交叉查兩側(cè)腋窩，仰臥按前法再檢查一遍。最后用拇指及食指輕輕擠壓乳頭，觀察有無(wú)液體流出，疑有異常及時(shí)就醫(yī)。出院后遵醫(yī)囑口服三苯氧胺，堅(jiān)持放療、化療，每次放化療期間定時(shí)檢查肝腎功能，血常規(guī)，化療后復(fù)查白細(xì)胞。為矯正形體的改變，建議佩戴義胸或者3個(gè)月后乳房再造術(shù)。繼續(xù)上肢功能鍛煉，避免上肢提拉搬動(dòng)過重物體，防止上肢水腫，上肢不宜測(cè)血壓及靜脈穿刺注射，防止皮膚破損，減少感染發(fā)生。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，防止腫瘤復(fù)發(fā)。告知患者姐妹及女兒，家族史發(fā)病率是正常的3～4倍，定期檢查，保持精神愉快，防止情緒波動(dòng)，適當(dāng)?shù)貐⒓芋w力活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)。

4 討論

乳腺癌術(shù)后切除患側(cè)的乳腺及周圍脂肪組織、胸肌、筋膜，患側(cè)前胸、側(cè)胸手術(shù)創(chuàng)面大，挫傷與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的肌肉，斜方肌、背闊肌、胸大、小肌肉、三角肌等造成功能障礙[8]；腋窩皮下組織包括腋下淋巴結(jié)及淋巴管，清除腋靜脈分支；容易發(fā)生淋巴回流障礙，造成部分患者上肢水腫。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，愉快的接受手術(shù)，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)的操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察精心護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)切口愈合。積極預(yù)防并發(fā)癥，抬高患肢，保持患側(cè)手臂皮膚完整、松緊度適宜，做好傷口加壓包扎，引流管隨時(shí)調(diào)整負(fù)壓，并擠壓保持引流管道通暢，預(yù)防上肢水腫，創(chuàng)面皮下積液和積氣，加快切口愈合減少感染機(jī)會(huì)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，充分利用斜方肌、背闊肌和三角肌逐步替代腋下組織作用，改善肩關(guān)節(jié)的功能。在傷口瘢痕未穩(wěn)定前，通過健側(cè)上肢、頸部、軀體輔助術(shù)側(cè)上肢的前屈、外展、環(huán)繞各方面綜合進(jìn)行訓(xùn)練，逐步牽拉患者腋部纖維組織的瘢痕粘連，使其產(chǎn)生更多的塑性延長(zhǎng)[9]，減少肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。患側(cè)上肢水腫是常見的并發(fā)癥，皮下積液積氣是早期并發(fā)癥，皮瓣壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士要有高度的同情心、責(zé)任心，精湛的技術(shù)，高水平的理論基礎(chǔ)，及時(shí)指導(dǎo)協(xié)助患側(cè)肢體，功能鍛煉，康復(fù)指導(dǎo)后幫助患者尋求家庭及社會(huì)的支持，幫助患者面對(duì)手術(shù)后所引起的不可逆的損傷[10]，這樣不但減少患者痛苦，縮短住院天數(shù)，而且適當(dāng)?shù)臅r(shí)間放療、化療，保證治療的連續(xù)性，減少患者負(fù)擔(dān)，讓心理護(hù)理貫穿在整體護(hù)理過程中的始終，實(shí)施系統(tǒng)化、人性化，讓患者早日回歸社會(huì)。

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