王 紅

吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132011

“補(bǔ)鉀”是臨床上常用的治療方法，但對(duì)其使用的掌握卻不易恰當(dāng)?shù)目刂?。其使用指征及用量、療程須從藥物的伍用、心電圖的征象、化驗(yàn)數(shù)據(jù)及患者本身的反應(yīng)全面考慮。機(jī)體內(nèi)鉀的含量并不標(biāo)志機(jī)體是否缺鉀，而是以血漿鉀為判斷依據(jù)。判斷鉀的平衡是由細(xì)胞外或血清中鉀的濃度推論而來(lái)。血清鉀并不代表總體鉀的數(shù)字指標(biāo)，因血管內(nèi)液占總體重的5%，而細(xì)胞內(nèi)液則占40%，所以血管內(nèi)液含鉀相對(duì)較少。

1 鉀平衡失調(diào)指征及血漿鉀與酸堿中毒的關(guān)系

高血鉀時(shí)心電圖表現(xiàn)為高聳的TB波、Q－T間期縮短、P波消失、心肌的傳導(dǎo)阻滯，甚至可有室性停博，感覺(jué)的異?？捎绊懙矫娌?、舌、手、足肌無(wú)力、肌麻痹。往往產(chǎn)生呼吸性或代謝性酸中毒，此時(shí)血清鉀多高至6～7mEq/L。在低血鉀癥時(shí)往往表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)如:厭食、腹脹、重者惡心、嘔吐、肌肉痙攣、肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉體征，又有意識(shí)混亂，神志淡漠，也有煩躁不安的病例及心律不齊。EKG多表現(xiàn)為:S－T段下降，T波低平或倒置以及Q－T間期延長(zhǎng)，此時(shí)化驗(yàn)血清鉀多在3mEq/L(或更低)，往往產(chǎn)生代謝性堿中毒，堿中毒時(shí)即使沒(méi)有總體鉀的丟失，血清鉀濃度也可以很低，因這時(shí)鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

根據(jù)以上所述以及對(duì)以下病歷用藥調(diào)查，分析“補(bǔ)鉀”所要掌握的要點(diǎn)如下:例1:住院號(hào)201209。日期:2012年1月3～29日。性別:男，年齡:52歲。診斷:①慢性腎炎;②尿毒癥;③心搏驟停。化驗(yàn)指征:1月5日血清鉀5.7mEq/L.BuN(尿素氮)133mg%，1月7日 CO2－CP(二氧化碳結(jié)合率)43%，1月13日CO2－CP27%。調(diào)查要點(diǎn);1月11日醫(yī)囑:10%氯化鉀10ml，一日3次口服。1月13日化驗(yàn):血清鉀8.3mEq/L，1月14日，EKG報(bào)告;高血鉀室內(nèi)阻滯，死亡。討論:①“補(bǔ)鉀”之前一次血鉀測(cè)定為5.7mEq/L，示高血鉀已存在，在此情況下又補(bǔ)給鉀，血鉀進(jìn)一步升高為8.3mEq/L，而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，心搏驟停。②在腎功能衰竭情況下(BuN升高至133mg%)，且血鉀已高出正常范圍，不宜再補(bǔ)鉀。③酸中毒未糾正不宜補(bǔ)鉀(應(yīng)先糾正酸中毒而后再補(bǔ)鉀)。例2:住院號(hào):12087。性別:女，年齡:55歲。日期2011年11月13日。診斷:風(fēng)濕性心臟病。病歷醫(yī)囑:①10%氯化鉀15ml，一日3次口服共用18天;②10%葡萄糖250ml+力其丁10mg+15%氯化鉀7.5ml，靜脈滴注每日一次共用10天。調(diào)查要點(diǎn):①用氯化鉀之前及用藥期間心電圖報(bào)告數(shù)次均為I°房室傳導(dǎo)阻滯。②死亡原因病歷記錄為猝死。合理用藥討論建議:①有傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用鉀鹽，因可促使心搏驟停;②氯化鉀的應(yīng)用，對(duì)于該具體病例療程太長(zhǎng);③應(yīng)先改善傳導(dǎo)阻滯，而后再行補(bǔ)鉀。

2 有關(guān)“補(bǔ)鉀”的參考數(shù)據(jù)

“補(bǔ)鉀”一般在病人體內(nèi)鉀平衡失調(diào)時(shí)，特別當(dāng)持續(xù)地用利尿劑治療而耗竭了全身鉀的情況下使用。這種耗竭往往能抵制所補(bǔ)給的鉀量。雖然大多數(shù)的利尿劑(保鉀利尿劑除外)常致血清鉀降低，特別是在早期治療中，但由于血清鉀與細(xì)胞內(nèi)鉀關(guān)系不大，因此對(duì)接受利尿劑的病人常規(guī)的用鉀鹽來(lái)預(yù)防低血鉀癥并無(wú)必要。

高效利尿藥如速尿和利尿酸所引起的低血鉀。也有文獻(xiàn)認(rèn)為一般對(duì)有鉀耗竭的病人，有效的補(bǔ)鉀要求每天至少給以20毫克分子(mmol)的最低劑量。

由于血漿鉀的形成僅占全身鉀的2%，國(guó)外報(bào)道主張只有當(dāng)血漿鉀濃縮到2.5～3.0毫克分子(mmol)時(shí)，才發(fā)生全身耗竭。

對(duì)長(zhǎng)期接受利尿劑的患者，如果血清鉀降低到3.5～3.0mEq/L之間，或者發(fā)展成綜合征的病人及EKG示有低血鉀，或血清鉀為2.5mEq/L或更低的無(wú)癥狀的病人，則須適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀。

與保鉀利尿劑如安體舒通或氨苯碟啶同時(shí)補(bǔ)鉀(偶見(jiàn)有這種用藥者)，可發(fā)生潛在的高血鉀，這對(duì)不能充分排鉀的腎衰病人是危險(xiǎn)的，故禁忌合用。

3 注意事項(xiàng)

3.1 腎功能衰竭的病人失去調(diào)節(jié)血清鉀的能力，一天的尿量少于400～500ml(尿閉)時(shí)，多發(fā)生高血鉀癥，因當(dāng)無(wú)尿期時(shí)血清鉀濃度每日約以0.7mEq/L速度上升。

3.2 細(xì)胞外鉀到達(dá)7mEq/L或更高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯和室性停搏，這與早些時(shí)候有關(guān)文獻(xiàn)所報(bào)道的鉀離子濃度高至10～12mEq/L時(shí)可發(fā)生心臟停搏的數(shù)據(jù)提出了更謹(jǐn)慎的警告。

3.3 使用大劑量青霉素鉀鹽(每100U含有1.5mEq/L的鉀)，或使用血庫(kù)久存的血漿(儲(chǔ)存愈久的血漿含鉀濃度愈高)，均可促成高血鉀癥，在重病例須特別注意。

3.4 在低血鉀情況下應(yīng)特別慎用或禁用洋地黃，因低鉀可增強(qiáng)洋地黃的效應(yīng)，往往在低血鉀的病人用洋地黃制劑，更易發(fā)生洋地黃中毒。因?yàn)榈脱浻绊懷蟮攸S的再極化。

總之，對(duì)于“補(bǔ)鉀”的安全性，醫(yī)、藥、護(hù)三者共同擔(dān)負(fù)重任，監(jiān)護(hù)臨床用藥。醫(yī)生固然須全面了解病情對(duì)患者的水電平衡、酸堿糾正，設(shè)計(jì)出治療方案，護(hù)士同樣須要從機(jī)能整體性護(hù)理病人，這就需要有對(duì)人體液與電解質(zhì)關(guān)系的知識(shí)，觀察到患者有以上所述指征時(shí)要能識(shí)別患者可能發(fā)生鉀平衡失調(diào)的體征、癥狀及時(shí)調(diào)節(jié)輸液的安全流量并及時(shí)密切的注意醫(yī)囑用藥的療程。臨床藥學(xué)工作者更負(fù)有對(duì)臨床用藥監(jiān)護(hù)、分析、報(bào)告的責(zé)任，以上三者工作須取得有機(jī)的聯(lián)系，隨時(shí)開(kāi)展用藥的監(jiān)護(hù)工作，以確保臨床用藥安全。