王曉暉

山東省平原縣第一人民醫(yī)院藥劑科，山東 平原 253100

有毒中藥的合理使用探討

王曉暉

山東省平原縣第一人民醫(yī)院藥劑科，山東 平原 253100

目的：探討有毒中藥的毒性機(jī)理及合理使用。方法：通過(guò)查閱我院病歷資料，參考國(guó)內(nèi)外資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：正確認(rèn)識(shí)了中藥的毒性，使臨床應(yīng)用做到趨利避害。結(jié)論：合理使用有毒中藥，能充分發(fā)揮有毒中藥的獨(dú)特療效，達(dá)到安全用藥的目的。

有毒中藥；毒性機(jī)理；合理使用

近年來(lái)，隨著《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》的貫徹落實(shí)，中藥已成為治療疾病的主要工具，公眾對(duì)有毒中藥的應(yīng)用和其安全性的質(zhì)疑也隨之而來(lái)，實(shí)際上任何事物都是兩面性的，有毒中藥也一樣，成為中醫(yī)用藥的特色之一，也就是民間俗稱(chēng)的“以毒攻毒”，然而有毒中藥飲片在標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管、生產(chǎn)、流通、使用等方面存在諸多不足，與之相對(duì)應(yīng)被列為有毒中藥的品種越來(lái)越多，為避免和減少中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)有毒中藥飲片的炮制與管理，提高飲片內(nèi)在質(zhì)量，確保患者利益顯得尤為重要，醫(yī)藥界應(yīng)當(dāng)予以足夠的重視。本文就有毒中藥的合理應(yīng)用問(wèn)題進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 有毒中藥的毒性機(jī)理

傳統(tǒng)說(shuō)的有毒中藥主要是根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)而言，《神農(nóng)本草經(jīng)》將有毒列為下品?！侗静菥V目》載有毒中藥312種，分大毒、有毒、小毒和微毒4類(lèi)。現(xiàn)代藥學(xué)《中國(guó)藥典》、《毒性藥品管理品種》等規(guī)定的有毒中藥，是以中藥對(duì)器官、組織的毒性程度進(jìn)行了較系統(tǒng)分類(lèi)。

臨床歸納為含生物堿類(lèi)、含毒苷類(lèi)、含毒性蛋白質(zhì)類(lèi)、動(dòng)物類(lèi)藥物和砷、鉛、汞等金屬元素類(lèi)等，現(xiàn)逐一介紹如下。

1.1 含生物堿類(lèi) 臨床多見(jiàn)于山豆根、曼陀羅、烏頭、附子、莨菪子、鉤吻、馬錢(qián)子、藜蘆等。如川烏、草烏中含有的烏頭堿，其毒性先興奮后抑制，藥物毒性直接作用心肌；馬錢(qián)子可選擇性的興奮脊髓，損害神經(jīng)，可誘發(fā)呼吸麻痹，甚至窒息死亡；曼陀羅成分有莨菪堿和東莨菪堿，抗M－膽堿能反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)，嚴(yán)重可致昏睡或昏迷。1.2 含毒苷類(lèi) 目前毒苷類(lèi)可分為：強(qiáng)心苷類(lèi)、含黃酮苷、含皂苷、氰苷類(lèi)。①?gòu)?qiáng)心苷類(lèi)。主要有夾竹桃、萬(wàn)年青、羊角拗 、五加皮、羅布麻、洋地黃葉、福壽草、鈴蘭、毒箭木等。其中夾竹桃、萬(wàn)年青含有的強(qiáng)心苷類(lèi)，可引起傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；②氰苷類(lèi)。主要有苦杏仁、桃仁、白果、木薯、枇杷葉、櫻桃仁等。其中苦杏仁、桃仁易被同存于種仁中的酶水解，引起組織缺氧，最終出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如胎兒畸型；③皂苷類(lèi)。主要有皂角莢、白頭翁、天南星、商陸、黃藥子、川楝子等。黃藥子藥物毒性強(qiáng)，可損害心肌，損害肝功能等。

1.3 含毒性蛋白類(lèi) 如蒼耳子、蓖麻子、苦楝子、苦楝皮、巴豆等，對(duì)胃腸黏膜有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，能誘發(fā)內(nèi)臟出血。

1.4 動(dòng)物類(lèi)藥物 常見(jiàn)的有斑蝥、紅娘子、魚(yú)膽、蟾酥、全蝎等，藥物毒性直接作用于心血管系統(tǒng)。

1.5 砷、鉛、汞等金屬元素類(lèi) 常見(jiàn)的有砒霜、雄黃、膽礬、鉛、水銀、朱砂、硫磺等。作用于機(jī)體酶系統(tǒng)，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，抑制細(xì)胞氧化與呼吸。

2 合理使用有毒中藥

2.1 嚴(yán)格限制劑量 有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒，應(yīng)將有毒中藥控制于安全限度之內(nèi)，劑量得當(dāng)是保證藥效和避免毒性的重要環(huán)節(jié)。毒副反應(yīng)的產(chǎn)生與毒藥用量密切相關(guān)，按照常規(guī)劑量用藥，一般不致中毒，隨著藥量的增加，可表現(xiàn)出毒性反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等因素，嚴(yán)格掌握有毒中藥的使用劑量，由于人體有高矮胖瘦，不同個(gè)體對(duì)同一劑量的相同藥物可有不同反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體處于疲乏、勞累、饑餓、營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)下，對(duì)毒性反應(yīng)的敏感性較強(qiáng)，極易導(dǎo)致中毒。在無(wú)醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，不可隨意超量使用。為防止引起中毒，需長(zhǎng)期用藥的，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)從最小劑量開(kāi)始逐漸加大用量，不能超過(guò)《中國(guó)藥典》1990年出版規(guī)定的藥物用法用量，同時(shí)從給藥時(shí)間上嚴(yán)格控制總劑量。必須注意有無(wú)蓄積性［2］，可多途徑給藥或逐漸減量，也可采取間歇給藥，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，不可再加大用量。病情緩解即停藥，防止蓄積中毒。

2.2 選擇適當(dāng)劑型 中藥制劑有丸、散、膏、丹、湯等。祖國(guó)中醫(yī)理論認(rèn)為，“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，根據(jù)藥性，不得違背”。由于歷史原因，不少中藥劑型混亂，導(dǎo)致臨床用藥品種復(fù)雜。一般來(lái)講，散劑作用快，劑量容易控制，丸劑在體內(nèi)吸收較慢，毒性緩慢。臨床根據(jù)患者的個(gè)體差異性，選擇適宜的劑型，緩和毒性反應(yīng)，達(dá)到去毒減毒的目的。如烏頭類(lèi)中藥 ，湯劑給藥，藥物經(jīng)久煎，毒性成分水解、降低，優(yōu)于散劑。半夏，湯劑煎煮后，毒性成分不溶于水，因而給予散劑效果更佳。

2.3 規(guī)范的加工炮制 幾千年來(lái)，祖國(guó)中醫(yī)通過(guò)浸煮、蒸、曬、炒、炮、炙等簡(jiǎn)單工藝，來(lái)有效炮制藥物毒性，降低或消除毒性，增強(qiáng)療效，具有只取其效、不受其害的效果。因此，規(guī)范的炮制至關(guān)重要。通過(guò)加熱可使毒性物質(zhì)破壞的有馬錢(qián)子，因藥物成分含有毒木鱉堿和馬錢(qián)子堿，砂燙高溫處理后，成分即被破壞或揮發(fā)。通過(guò)炮制使毒性物質(zhì)分解，如附子、川烏、草烏的毒性成分為生物堿，遇水或加熱后，毒性成分降低。如甘遂有毒，與醋共煮透心可降低其毒性。有些中藥的某部分有毒，如蝮蛇、蘄蛇的頭部毒腺含有強(qiáng)烈毒素，通過(guò)去除毒性部位使該藥無(wú)毒或低毒。確保用藥安全。因此，凡規(guī)定炮制的有毒中藥一律應(yīng)依法炮制。

2.4 正確的煎服方法 有毒中藥的煎服方法比較考究，選擇適宜的煎服方法是保證有毒中藥安全應(yīng)用的關(guān)鍵所在。

很多毒性藥物經(jīng)過(guò)先煎、久煎其毒性成分揮發(fā)或分解，保留藥物的有效成分，如附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間浸泡和煎煮，能降低毒性。細(xì)辛經(jīng)煎煮有毒成分黃樟醚含量大大減少。服用有毒中藥通常從小量開(kāi)始，逐漸加量。并且，有些有毒中藥有其特殊的服用方法，如鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服；服烏頭堿類(lèi)中藥應(yīng)避免喝酒；另外，煎藥和服藥器具也有一定要求。以陶器為優(yōu)選，銅、鐵、銀等金屬器具，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。如朱砂不能用鋁匙送服等。2.5 辨證準(zhǔn)確 辨證是中醫(yī)用藥的靈魂，辨證使用毒性中藥是防止引起中毒的關(guān)鍵?！傲坚t(yī)用藥雖峻猛亦可活人，庸醫(yī)用藥雖溫補(bǔ)亦可殺人”，此為歷代醫(yī)家相傳古訓(xùn)。選用不同藥物治療，有的放矢，方能達(dá)到預(yù)期效果。對(duì)于體弱多病者以及肝、腎功能不全者，臨床慎用川楝子、馬兜鈴、朱砂、廣防己等，對(duì)經(jīng)期婦女不宜用攻下破血之藥物。

2.6 合理配伍 中藥的化學(xué)成分非常復(fù)雜，藥理作用也十分廣泛，通過(guò)配伍使有毒中藥的各種成分相互影響，降低或消除毒性反應(yīng)。如：甘遂、大戟、芫花，常配甘溫的大棗；茯苓與香加皮雖均為利水消腫之品，但茯苓無(wú)毒而力緩，香加皮有毒則力強(qiáng)；檳榔與常山同服，降低常山的嘔吐反應(yīng)；烏頭與白蜜同服，既能提高療效，又能降低毒性。

3 討論

歷年來(lái)祖國(guó)中醫(yī)從未否認(rèn)過(guò)中藥的毒性存在，中藥的毒性是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱門(mén)話(huà)題，也是祖國(guó)中醫(yī)走向世界的主要壁壘。有毒中藥的藥源性疾病主要包括藥物副作用、毒性作用和過(guò)敏反應(yīng)，如：神經(jīng)、呼吸、消化、心血管、泌尿、造血系統(tǒng)等。毒性是中藥有效成分的重要組成部分，中藥的成分復(fù)雜，一種成分可能有多種作用，用于臨床某些疑難雜癥和急病重癥，如：惡性腫瘤、白血病、類(lèi)風(fēng)濕等效果顯著，因此，使用好有毒中藥亦是良藥。各成分之間相互制約，不能僅從一種成分判斷藥物是否有毒。毒性反應(yīng)大多因用藥劑量過(guò)大所致，也可因藥物蓄積引起。中醫(yī)對(duì)有毒中藥概念的認(rèn)識(shí)可分為廣義和狹義兩種。廣義的有毒皆為毒藥或指藥物的偏性。指容易出現(xiàn)毒副作用的中藥。有毒中藥用于臨床時(shí)應(yīng)否炮制？這個(gè)問(wèn)題《神農(nóng)本草經(jīng)》中所指的“藥有有毒無(wú)毒”，“若有毒宜制”。泛指藥性的強(qiáng)弱、剛?cè)?、急緩?！秲?nèi)經(jīng)》上的“治半夏”都說(shuō)明制用的意義。歷代本草書(shū)籍在具體的藥物的性味項(xiàng)下，均標(biāo)明“劇毒”、“大毒”、“有毒”、“小毒”、“無(wú)毒”等［2］，由于歷史條件的限制，古人對(duì)什么是“毒”，只是從實(shí)踐中得出一個(gè)粗線(xiàn)條的結(jié)論，是指藥物所具有大小不等的毒性或副作用，未能作深入的闡明。如砒霜因“性猛如貔”而得名。其治療作用和毒性作用是相對(duì)的，在一定條件下，可以相互轉(zhuǎn)化。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，有毒中藥配伍合理，辨證用藥，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，取藥毒，攻邪毒，運(yùn)用得當(dāng)，合理煎服，知其弊而制之，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有效降低毒副作用，是傳統(tǒng)藥物的用藥之精辟。反之，如果配伍不合理，運(yùn)用不得當(dāng)，可增加毒副反應(yīng)。綜上所述，合理用藥能充分發(fā)揮有毒中藥的獨(dú)特療效，達(dá)到安全用藥的目的。

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1007－8517（2013）07－0056－02

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