馬菊英 畢勇志

（山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，261400）

隨著當今社會經(jīng)濟、文化及環(huán)境的迅速變革，引起人類致殘及致死性疾病急劇增加，而心血管疾病作為世界大部分地區(qū)最主要的慢性疾病，嚴重威脅著人類的健康。據(jù)統(tǒng)計［1］，20世紀初在世界范圍內(nèi)因心血管疾病引起的死亡率僅為10%；而在21世紀初，其病死率則高達25%；預計到2020年，全球患有心血管疾病的人數(shù)將高達2．5億。

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種迄今病因尚不明確的心肌疾病，其特征為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心室壁變薄，纖維瘢痕形成，從而導致彌漫性心肌收縮舒張功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭，且本病呈慢性進行性發(fā)展，預后不良，嚴重威脅著患者的生命。據(jù)國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，患者5年存活率僅在65．3%左右［2］。本病常并發(fā)室性早搏，因其有心室顫動及猝死的潛在危險，且反復發(fā)作，臨床藥物治療不佳，因而逐漸成為近年來研究的熱點。現(xiàn)將國內(nèi)外中西醫(yī)診療進展作一綜述。

病因

擴張型心肌病的病因難以根據(jù)患者病史及臨床診斷方法確定，目前發(fā)現(xiàn)有至少75種特異性的心臟肌肉疾病最終表現(xiàn)為DCM的臨床癥狀。其產(chǎn)生可能與諸多機制造成心肌損傷有關(guān)，包括家族遺傳性、代謝性、免疫性和感染性機制等［3］。

1．基因突變與遺傳因素。關(guān)于遺傳性，擴張型心肌病大多認為是常染色體顯性遺傳，目前至少有12個染色體的基因座位和本病相聯(lián)系，但是X連鎖、常染色體陰性及線粒體互補等多種遺傳均存在。至于基因突變，目前研究發(fā)現(xiàn)，其主要突變類型包括編碼細胞骨架、細胞核膜或收縮蛋白（包括索蛋白、肌聯(lián)蛋白和肌鈣蛋白T）的基因突變［4］；核纖層蛋白A/C基因突變引起的傳導障礙和多種骨骼肌受累［5］；另外一種變異類型是受磷蛋白的缺陷造成肌肉內(nèi)鈣離子調(diào)節(jié)障礙［6］。

2．病毒感染。有學者研究發(fā)現(xiàn)，DCM的病因可能與人體感染腸道病毒、皰疹病毒以及肝炎病毒有關(guān)，因為在25%～30%的確診為擴張型心肌病患者的心肌中找到了腸道病毒的基因片段［7］。研究表明，病毒基因的低水平表達可引起慢性進行性心肌損傷，當病毒RNA在心肌持續(xù)存在90d以上時，心肌可呈現(xiàn)類似擴張型心肌病的病理變化。當機體防御能力降低時，機體可呈慢性病毒攜帶狀態(tài)。在此慢性過程中，病毒可存在于脾臟、肝臟、胰腺和全身淋巴結(jié)。其危害不在于對心肌的直接侵襲，而在于激發(fā)機體的免疫反應，同時持續(xù)存在的病毒RNA仍可復制，產(chǎn)生無侵襲性但具有抗原性的大量病毒RNA，誘發(fā)機體的免疫反應，引起心肌損傷。短暫的原發(fā)性心肌損傷（如接觸毒性物質(zhì)）對某些心肌細胞來說可能是致死性的，但殘存的心肌細胞會因此而增加負荷，發(fā)生代償性肥厚。這種代償性變化在早期尚能維持心臟的整體功能，但最終將表現(xiàn)為心肌的收縮和舒張功能障礙。

3．自身免疫因素。

（1）體液免疫：在擴張型心肌病患者血清標本中可檢測出多種抗心肌的自身抗體，包括抗線粒體ADP/ATP載體抗體、抗β1腎上腺素能受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體、抗熱休克蛋白抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體、抗支鏈α－酮酸脫氫酶復合體抗體和抗層粘連蛋白抗體等，這些自身抗體在本病發(fā)病中起重要作用。

（2）細胞免疫：在擴張型心肌病中，細胞介導的異常免疫反應表現(xiàn)為損害淋巴細胞功能、改變淋巴細胞亞群的比例和活化免疫細胞因子系統(tǒng)。擴張型心肌病病人外周血總T細胞（CD3）、抑制性/細胞毒性T細胞（CD8）明顯降低，輔助性/誘導性T細胞（CD4）無明顯變化。研究表明，細胞毒性T淋巴細胞有體外溶解病毒感染的心肌細胞的作用。病毒感染后，心肌細胞膜上可呈現(xiàn)一種稱為T細胞受體的多肽，T淋巴細胞識別并和這種受體結(jié)合后，可引起心肌細胞損傷，應用抗T細胞受體抗體可使心肌細胞損傷減輕。此外，自然殺傷細胞尚可分泌一種穿孔素（perforin），使心肌細胞形成孔狀損傷。

細胞因子的作用：擴張型心肌病患者血清中炎癥因子水平顯著增高，腫瘤壞死因子（TNF）－α/白細胞介素（IL）－10比值與血漿腎上腺素水平呈正相關(guān)，心肌氧化應激的增加均可導致擴張型心肌病［3］；血清TNF受體（sTNFR）水平與左心室大小相關(guān)；白介素含量與心肌重量的增加及心肌纖維化的程度呈正相關(guān)。干擾素γ和TNF－α可誘導心肌細胞表面產(chǎn)生細胞間黏附分子－1（ICAM－1），后者在心肌細胞和淋巴細胞的聯(lián)結(jié)中發(fā)揮作用。

診斷

擴張型心肌病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人因充血性心力衰竭、心律失?；蚱鞴偎ㄈ驮\，其明確診斷大多依靠現(xiàn)代化的輔助檢查技術(shù)。目前主要手段有：

（1）心電圖：相對低的肢體導聯(lián)電壓（各肢體導聯(lián)QRS電壓≤0．8mV）、相對高的胸導聯(lián)電壓（SV1或SV2＋SV5或RV6≥3．5mV）和R波演變的不良（V1－V4上R波＜S波）為一組相對特異的不敏感的擴張型心肌病的心電圖表現(xiàn)［3］。

（2）超聲心動圖：擴張型心肌病的病因各不相同，但都有左心室球樣擴張而且伴有收縮功能的減退。往往隨著疾病病情的進展，左心房也會擴大；如果伴有明顯的二尖瓣反流，則會繼發(fā)性出現(xiàn)肺動脈高壓和右心系統(tǒng)的擴大。由于局部室壁的壓力和負荷條件的不同，也會出現(xiàn)節(jié)段性的室壁運動的異常。在特定情況下，也會有左房血栓的形成［8］。

（3）放射性核素顯像技術(shù)：擴張型心肌病患者中常見到心肌灌注異常，盡管其心外膜冠狀動脈正常，放射性核素也可發(fā)現(xiàn)［3］。

（4）心血管磁共振顯像技術(shù)（CMR）：CMR能夠發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病心肌功能的異常，同時可對其治療后的效果進行定量的評定［9］。

（5）心內(nèi)膜活檢：擴張型心肌病的病因各不相同，但在評價其病因方面，心內(nèi)膜活檢的作用仍存在很大的爭議［10］。

治療

1．西醫(yī)治療。

（1）病因治療：對于不明原因的DCM患者應積極尋找病因，及時針對病因給予適當及時的對癥治療，同時應積極改善不良的生活習慣。

（2）藥物治療：近年來關(guān)于擴張型心肌病的藥物治療的概念發(fā)生了根本性改變，由短期的血流動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)化為長期的對心肌的修復性措施，其中阻滯神經(jīng)激素，阻斷心肌重塑成為DCM的治療關(guān)鍵［11］。

目前關(guān)于擴張型心肌病的唯一一個多中心臨床試驗是美托洛爾治療擴張型心肌病試驗（MDC試驗），平均美托洛爾使用劑量為108mg/d，獲益完全來源于主要終點事件發(fā)生率的下降（下降了90%），其可以改善12個月時的左心室（LV）功能、生活質(zhì)量、住院次數(shù)和運動耐量［12］。

（3）心臟再同步化治療（CRT）：CRT治療是指雙心室或心室多部位起搏使左心室游離壁和室間隔重新同步收縮，從而提高左室收縮力，改善心功能。在最近ACC/AHA和NASPE的起搏指南中，已將原發(fā)擴張型心肌病導致的藥物難治性癥狀性心衰列為雙心室起搏的Ⅱa類指征。

（4）免疫抑制治療：有研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細胞免疫在擴張型心肌病的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。在治療DCM時，國際上采用環(huán)磷腺苷、抗CD4單抗阻斷的短期免疫治療，取得了良好的療效［13］。

（5）重組人生長激素治療：基因重組人生長激素可直接或間接通過血漿中胰島素樣生長因子改善血流動力學及心肌能量代謝，以達到抗擴張型心肌病所導致的充血性心力衰竭的作用［14］。

（6）免疫吸附治療：往往在DCM患者的血清中發(fā)現(xiàn)大量各種免疫球蛋白，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，可通過免疫吸附治療來清除大量的免疫球蛋白從而治療擴張型心肌?。?5］。

（7）干細胞移植技術(shù)：近年動物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動脈自體骨髓單個核細胞移植來延緩心室重構(gòu)的進程，骨髓干細胞移植技術(shù)作為一種新型的治療擴張型心肌病的治療手段，其療效及安全性也尚無大規(guī)模臨床實驗的證實［16］。

（8）心臟移植：隨著心臟移植手術(shù)技術(shù)的不斷完善，已成為晚期DCM患者最有效的治療手段之一。但是由于手術(shù)費用龐大、心臟供體數(shù)量有限以及術(shù)后諸多的排斥反應，都成為其不能廣泛應用于臨床的客觀原因。

（9）其他：隨著現(xiàn)代科學技術(shù)特別是基因治療的不斷深入，基因治療已開始應用于臨床治療，但是這些都缺乏大規(guī)模臨床試驗對其進行療效評價［17］。

2．中醫(yī)治療。中醫(yī)學古籍中雖無“擴張型心肌病”這一病名，但是根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)可歸為“心悸”、“喘證”、“胸痹”、“水腫”、“痰飲”、“虛勞”等內(nèi)科疾病的范疇。本病發(fā)病以正氣虛弱為其先決條件和根本原因，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。病位在心，可累及肺、肝、脾、腎等諸臟，證屬本虛標實，因虛致實，本虛乃心陽不振、心氣虧虛；標實責之外邪、痰飲、瘀血等，心陽不振乃本，由素體虧虛，復感外邪，痹阻胸陽，使心脈瘀阻，水濕內(nèi)停，加重其心陽不振，形成惡性循環(huán)，日久則耗傷氣血，致心氣陰（血）兩虛，甚則陰損及陽，而致心脾腎陽氣虛衰，陽氣虛脫，陰陽離決而危及生命，預后極差。故本病病機為心陽不振、血瘀水停，為本虛標實證。

目前對于單純運用中醫(yī)藥治療擴張型心肌病的報道較少見，且尚無統(tǒng)一的治則治法。從統(tǒng)計的資料來看，以溫陽、活血、利水、益氣為主。多數(shù)學者支持辨證分型治療，諸位醫(yī)家雖對DCM的辨證分型持不同意見，但以氣陰兩虛、氣血兩虛、陽虛水泛、心脈痹阻為主。亦有學者主張分期治療，帥氏［18］主張早期屬于氣陰兩虛，治宜補氣生津、溫陽益氣；后期乃心、肺、脾、腎俱虛，治宜溫腎祛寒、健脾利水；緩解期以心脾兩虛為主，治宜補益心脾。

辨證論治是中醫(yī)學的特色和精髓，根據(jù)擴張型心肌病不同的病因、病機以及臨床表現(xiàn)，選擇不同的治則治法，在臨床治療中可取得良好的療效。

（1）基本方加減治療：臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用炙甘草湯加減治療擴張型心肌病12個月，其臨床療效高于西醫(yī)常規(guī)療法，兩組有顯著差異［19］。而對于以肢軟無力、面色萎黃、舌質(zhì)淡紫或有瘀斑、脈細澀或細弱為主癥的氣虛血瘀型擴張型心肌病患者，治療后總有效率高達94%［20］。而采用溫補心腎、化氣行水、寧心安神為治法的真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療DCM的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對擴張型心肌病的癥狀改善率也高達83．3%［21］。

（2）自擬方加減治療：許多中醫(yī)大家常根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗及自身體會，根據(jù)患者具體的臨床癥狀，自擬方藥加減治療擴張型心肌病，也取得了良好的治療效果。如在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用具有振奮心陽、活血利水、通絡止痛作用的健心湯（附子、肉桂、生姜、桂枝、白術(shù)、茯苓、白芍、當歸、桃仁、紅花、人參、黃芪、炙甘草），其對臨床癥狀的改善率達到88．8%，且療效高于單純西藥治療組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）［22］。此外，如自擬靖心湯、自擬心肌活力飲、益氣養(yǎng)陰湯、益氣強心飲均取得了良好的治療效果［23］。

（3）中成藥治療：中成藥由于使用方便，便于攜帶，故多被患者所采用。麝香保心丸、通心絡膠囊、心復力沖劑、健心顆粒等在治療擴張型心肌病方面，均取得良好的療效［23］。

（4）中藥注射劑治療：具有強心、益氣、活血的中藥注射劑如黃芪注射液、參脈注射劑、生脈注射劑、參附注射劑在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用，均顯著優(yōu)于單純西藥治療，具有統(tǒng)計學意義［24～27］。

結(jié)語與展望

絕大多數(shù)致死性室性心動過速是由室性早搏觸發(fā)的，因此在積極治療心肌缺血等原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上選擇合適的抗心律失常藥可明顯降低病死率［28］。在大規(guī)模臨床試驗中唯一一個證實可明顯改善擴張型心肌病預后的藥物——β－受體阻滯劑，由于其負性肌力作用及減緩心率的特性，給心力衰竭合并心律失常尤其是基礎(chǔ)心率不快的患者帶來困擾。

辨證論治是中醫(yī)學的特色及精髓所在，以中醫(yī)的基本理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體的病因病機及臨床表現(xiàn)，選擇合適的治則治法，可通過中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑地發(fā)揮治療作用，以改善患者的癥狀及預后。但目前仍缺乏大規(guī)模臨床試驗研究對中醫(yī)藥治療擴張型心肌病進行臨床評價。

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