瞿中成 褚先秋

1.遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003;2.遵義醫(yī)學院第一附院，貴州 遵義 563003

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 (primary deep venous valve incompetence，PDVI)，是因為深靜脈瓣膜及其相關功能障礙而致相應下肢出現腫脹、色素沉著及潰瘍等體征。PDVI是最常見的下肢深靜脈疾病，占下肢靜脈疾病的40%～50%[1]，PDVI作為單獨的疾病提出較晚，發(fā)病率高，容易誤診[2]，為加強醫(yī)師及患者對本病的重視，結合以下病例進一步討論本病的診斷及中西醫(yī)治療本病特點。

1 典型病例

病例1，女，8歲，因左小腿與踝部脹痛、發(fā)紺1年于1998年5月入院。1年前左踝腫脹，伴發(fā)紺，走路久后脹痛，間歇性發(fā)作，以后大腿下1/3與小腿腫脹、疼痛，下肢發(fā)紺，表淺靜脈輕度曲張，踝部皮膚粗糙，營養(yǎng)不良，色素沉著，皮膚脫屑，有時出現小潰瘍。檢查:左踝腫脹，左小腿比右小腿增粗1/3，踝部淺靜脈曲張，小腿以上淺靜脈不曲張，左小腿以下皮膚粗糙、營養(yǎng)不良，色素沉著。在左踝關節(jié)內側可見數個小潰瘍愈合的痂膜，足背動脈搏動良好。Trendlenburg征 (－)，peter征 (+)示大隱靜脈瓣無反流，深靜脈有阻塞，左股靜脈用70%泛影葡胺造影示股深靜脈瓣膜關閉不全，髂股靜脈血返流，大隱靜脈無血流返流，左下肢多普勒檢查示股深靜脈瓣膜關閉不全，髂股靜脈血向下肢遠端返流到腘窩處，大隱靜脈瓣膜關閉良好。Valsalva屏氣試驗 (+)，診斷左下肢深靜脈瓣膜關閉不全。入院一周后行股深靜脈切開探查，顯示股深靜脈瓣膜發(fā)育不良，松弛，失去關閉功能，注射生理鹽水后，液體向肢體遠端返流。該靜脈擴張，直徑達3cm，用0/6無損傷縫線行深靜脈瓣膜修補縫合術。靜脈腔內注入稀釋10倍的肝素以防血栓形成，0/6無損傷縫線連續(xù)縫合切開的靜脈壁。術后用Aspiren防止深靜脈腔內血栓形成，抗生素防止感染。為加快恢復，手術后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次6丸，連續(xù)服用4周。創(chuàng)口愈合出院。出院后半年隨診示左下肢及踝部腫脹明顯消退，無發(fā)紺，走路無脹痛，左下肢多普勒檢查示股深靜脈瓣膜關閉完善，無血液返流。

病例2，女，10歲，因右踝部及下肢脹痛伴發(fā)紺2年，于2000年10月入院。2年前右踝及小腿脹痛，不能參加體育活動，1年后癥狀加重，腫脹明顯，多走路后小腿及踝關節(jié)脹痛，皮膚青紫，淺表靜脈曲張，色素沉著，皮膚增厚。2次踝部發(fā)生小潰瘍，用藥后自愈。檢查:右踝腫脹，小腿腓腸肌處增粗，比左側粗1/2，皮膚增厚、粗糙、色素沉著伴發(fā)紺，右足背動脈搏動良好，Trendlenburg征 (－)示大隱靜脈瓣膜功能良好，peter征 (+)。右下肢多普勒檢查示大隱靜脈無血液返流，股靜脈瓣膜關閉不全有血液返流。Valsalva屏氣試驗示股深靜脈返流加重，股靜脈逆行造影示股靜脈瓣關閉不全，有血液返流，返流到腘窩以下小腿上1/3處。診斷先天性右股靜脈瓣膜關閉不全。于入院2周后行右腹股溝下方股動脈旁切口4cm，顯露并游離股靜脈，靜脈管腔增粗相當于右股動脈的1.5倍，直徑約3cm，控制血流后，縱形切開股靜脈壁長3cm，見股靜脈瓣膜發(fā)育不良，測試有血液返流。0/6無損傷縫線行瓣膜修補術，再測試后瓣膜有關閉功能，0/6無損傷縫線縱形修補切開的靜脈壁，靜脈管腔內注入稀釋10倍的肝素溶液防止形成血栓，術后用Aspiren防止血栓形成，抗生素控制感染，患肢繃帶包扎，抬高患肢減少返流。為加快恢復，手術后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次6丸，連續(xù)服用4周。半年后隨診，右踝腫痛明顯減輕，發(fā)紺輕微，右下肢多普勒復查示股靜脈瓣關閉完善，無血液返流。

病例3，男，15歲，因左下肢腫脹、發(fā)紺、反復潰瘍13年，加重3月，于2004年5月入院。13年前出現左下肢小腿腫脹，逐漸加重，出現發(fā)紺，靜脈迂曲，皮膚顏色變深，且在踝關節(jié)處反復出現潰瘍。近3月來，腫脹加重，脹痛感明顯，靜脈網迂曲蔓延至大腿下1/3，潰瘍反復發(fā)作，尤以行走站立后腫脹明顯，平臥左下肢抬高后好轉。體查:左側下肢，大腿下1/3明顯腫脹，較對側增粗1/3，小腿下2/3淺靜脈呈網狀曲張，皮膚粗糙、營養(yǎng)不良，色素深，在小腿下1/3及踝關節(jié)周圍見多個小潰瘍及愈合疤痕，足背動脈搏動良好，Trendlenburg征 (－)，peter征(+)示大隱靜脈瓣無反流，深靜脈有阻塞，左股靜脈用38%泛影葡胺造影示股靜脈瓣關閉不全，靜脈血返流，大隱靜脈無血液返流。診斷:左下肢深靜脈瓣功能不全。入院后經術前準備后，行左股深靜脈切開探查，顯示股深靜脈瓣膜發(fā)育不良、松弛，直徑約3cm，注射生理鹽水后，見液體向肢體遠端返流，充分顯示瓣膜，用0/6無損傷縫線直視下行深靜脈瓣膜修補術。靜脈腔內注入稀釋10倍肝素，防血栓形成，0/6無損傷縫線連續(xù)縫合切開之靜脈壁。術后用阿司匹林防止靜脈血栓形成，抗生素預防感染。為加快恢復，手術后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次8丸，連續(xù)服用12周。傷后愈合出院。1年后隨診，患肢明顯縮小，顏色轉變，無潰瘍形成，站立及行走時無墜脹感，經多普勒檢查示:深靜脈瓣膜關閉良好，無明顯血液返流。

2 討論

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 (PDVI)，對患者的生活質量造成嚴重影響，甚至因有下肢嚴重靜脈性潰瘍，不能治愈，而有截肢的可能[3]。PDVI自 1968 年 Kistner[4]發(fā)現，1980年確認并將下肢靜脈倒流性病變稱為“下肢深靜脈瓣膜功能不全”以來，有關診治報道日漸增多。由于早期教科書對PDVI沒有描述，因此患者及醫(yī)師對該病認識不足，不能對該病作出及時的正確診斷，延誤治療，結合本文病例對PDVI的診斷及治療進行討論。

診斷:對PDVI診斷思維仍然從病史、體格檢查、及輔助檢查程序進行，部分報道及“完整”介紹本病的知識的書籍中，無體格檢查項目，筆者認為有待探討。本文3例均詳細介紹了病史、體格檢查及輔助檢查，對本病有一完整的介紹。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的診斷，病史應從以下幾方面考慮:有淺靜脈曲張病史，伴有明顯酸脹不適;淺靜脈曲張分布不均、紊亂、無規(guī)律;淺靜脈曲張累及雙側，表現單側或雙側明顯腫脹;淺靜脈曲張合并靜脈潰瘍或濕疹樣皮膚破損;淺靜脈曲張手術后又復發(fā)者。有以上情況要考慮PDVI。

體格檢查嚴格按視、觸、動、量順序，發(fā)現陽性體征，另外要注意幾個體征的檢查，Trendlenburg征，peter征，檢查大隱靜脈瓣有無反流，深靜脈有無阻塞，Valsalva屏氣試驗，檢查下肢深靜脈瓣膜關閉是否完全，是很必要的。

輔助檢查在診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全起重要重要作用，在無創(chuàng)檢查中超聲檢查是目前最準確的診斷方法之一。曲明等的實驗研究[5]表明，彩色超聲對深靜脈瓣膜關閉功能不全的檢查與經皮腘靜脈插管造影比，符合率達91.86%，尤其在術后隨診檢查方面，可隨時、反復進行，患者易接受，故彩色超聲越來越受到重視。但對一些重癥疑難病例、靜脈畸形、瓣膜發(fā)育不全和形態(tài)不規(guī)則者，必須行經皮腘靜脈插管逆行造影，才能明確診斷。

3 治療

PDVI的治療方法很多，直接瓣膜成形術、間接瓣膜成形術、瓣膜置換術和肌瓣代瓣膜術等，均取得較好療效，本組病例是在直視下行瓣膜成形術，經隨訪效果較好，直視下成型療效可靠，但創(chuàng)傷大，技術要求相對較高。佟鑄等報道[3]采用以醫(yī)用彈力襪為主的保守治療，能使91.7%的患者得到緩解，彈力襪是根據人體下肢壓力梯度特制的，此種彈力襪在踝部的壓力控制在30～40mmHg，一般選用膝下長度即能達到很好的減輕腫脹的效果。筆者認為，應先選擇以醫(yī)用彈力襪為主的保守治療，根據療效再選擇下一步治療方案。

PDVI治療方法很多，但結合中藥治療的未見報道，本組病例術后均用了桃紅四物丸治療，療效可靠。關于中藥桃紅四物丸 (湯)的治療作用:該方是《玉機微義》轉引《醫(yī)壘元戎》桃紅四物湯這一方名始于見《醫(yī)宗金鑒》。該方由熟地，白芍，當歸，川芎，桃仁，紅花組成;桃紅四物丸是集祛瘀、活血為一身，方劑中以破血之品桃仁、紅花為君，主要是活血化瘀，以甘溫的熟地、當歸滋陰補肝，養(yǎng)血調經，芍藥止痛活血，涼血消腫，川芎活血行氣，調暢氣血之功，具有祛瘀活血，化瘀通絡等功能，能改善血液循環(huán)，有利于淤血的消散，本病以下肢腫脹、血管擴張、血液淤積為主?，F代研究表明，桃紅四物丸中每一味藥都有降低血液粘度抗血栓，抑制血小板凝集，改善微循環(huán)及擴張血管的作用[6]。原方是湯劑，由于該方應用廣泛，現代很多藥廠都生產成小蜜丸，便于服用。為了提高和保證手術后的療效，經中醫(yī)科會診，確定了術后配合口服中藥桃紅四物丸的輔助治療方案?？紤]到上述3個患者都是兒童和未成年人，所以選用他們易于服用的中藥丸劑，根據體重配藥量。通過臨床觀察，手術后配合中藥治療，療效確切。

[1]郭學利，王子凡，黃秀珍.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全誤診為單純性下肢淺靜脈曲張59例分析[J].實用診斷與治療雜志，2003，17(3):229－230.

[2]佟鑄，谷涌泉，李雪峰，等.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全誤診17例分析與治療[J].中國普通外科雜志，2012，6:763－765.

[3]Maletio，PerrinM.Recons lructive Sargery for deep vein reflux in the lower limbs:lechniques，results and indications [J].Eur JV asc Endovase Surg，2011，41(6):837－848.

[4]Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.Am J Surg，1980，140(2):218－224.

[5]曲明，范新，于永山，等.對下肢深靜脈瓣關閉功能不全的幾點認識[J].醫(yī)師進修雜志，2000，23(10):54－56.

[6]韓嵐，彭代銀，許釩，等.桃紅四物湯抗血栓形成作用及機制研究[J].中國中藥雜志，2010，35(19):2609.