高紅宇， 覃華， 田德安， 姚穎， 呂永曼， 何曉峰， 舒濤， 史雯靜，萬寶俊， 陳琢

當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)正在突破傳統(tǒng)的局限，向更加廣闊的學(xué)科領(lǐng)域發(fā)展，醫(yī)學(xué)交叉整合趨勢更加明顯。為了貫徹教育部、衛(wèi)生部提出的強化醫(yī)學(xué)內(nèi)部及外部的學(xué)科交叉整合，培養(yǎng)具有“大醫(yī)學(xué)”概念的新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的要求，要求醫(yī)學(xué)院校適時進行臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革［1］。多年來，我院一直延續(xù)著經(jīng)典的“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，盡管該模式強調(diào)了各專業(yè)的基礎(chǔ)性和完整性，但亦存在著明顯的不足，如部分教學(xué)內(nèi)容重復(fù)、醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐脫節(jié)等。自2004年起，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院在六年制德語本科班和八年制醫(yī)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中進行課程改革，打破學(xué)科間的界限，按照“以器官系統(tǒng)為中心”的指導(dǎo)思想，對不同學(xué)科同一系統(tǒng)疾病進行優(yōu)化組合，整合在一起講解，并就課程體系、教學(xué)方法和手段、評價體系，以及臨床技能訓(xùn)練等多方面進行了配套的改革與實踐，構(gòu)建出以器官系統(tǒng)課程整合為主線的醫(yī)療人才培養(yǎng)的新模式［2］。本文著重報道消化系統(tǒng)疾病整合式教學(xué)模塊的具體實踐與體會。

1 成立跨學(xué)科的教學(xué)團隊，集中備課，實行課程整合

2004年，我院專門成立以器官系統(tǒng)為中心的臨床課程整合改革的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，在進行消化系統(tǒng)疾病課程整合時，分別將原來的消化內(nèi)科、胃腸外科、肝膽外科、小兒科、腫瘤科、實驗診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)科等相關(guān)各教研室主任納入教學(xué)改革小組，推選學(xué)術(shù)水平高、臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的高級職稱教師擔(dān)任課程負責(zé)人，經(jīng)過反復(fù)研討、集體備課和預(yù)講，進行課程整合方案的設(shè)計。

1.1 重復(fù)的內(nèi)容合理刪除，進行統(tǒng)一講授

集中備課時，授課教師就自己所準(zhǔn)備的講授內(nèi)容在本系統(tǒng)其他教師面前講授，找出相互重疊的教學(xué)內(nèi)容，作適當(dāng)刪減，進行講授內(nèi)容的分工合作。在預(yù)講過程中，幫助老師找到不同學(xué)科整合的最佳結(jié)合點，將教學(xué)內(nèi)容真正進行有機整合，而不是簡單疊拼。例如，在“肝癌”這個單元的講授時，首先由內(nèi)科教師講授該疾病的病因、發(fā)病機制、分類、診斷、內(nèi)科治療及預(yù)后等，到影像診斷時交給影像學(xué)教師來講授肝癌的典型影像診斷及介入治療，外科教師介紹該疾病的外科治療方法，腫瘤科教師介紹肝癌放化療等綜合治療方法。整合之后重新制定新的教學(xué)大綱和教學(xué)日歷，整合后消化系統(tǒng)疾病大課時數(shù)共59課時，與傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的臨床課程相比減少了7課時，并增加了PBL課時數(shù)6學(xué)時。這樣將內(nèi)科、外科、影像科、腫瘤科的教師結(jié)合起來教學(xué)，刪除以往各專業(yè)重復(fù)講述關(guān)于肝癌的定義、概念、分類，發(fā)病機理等部分，并使相互銜接較緊的教學(xué)內(nèi)容進行有機結(jié)合，使學(xué)生對肝癌這一疾病的診斷和處理有清晰和完整的認識，更符合學(xué)生臨床思維的程序。

1.2 將消化系統(tǒng)疾病細化為小的教學(xué)單元，界定各專業(yè)講授的重點

消化系統(tǒng)疾病涉及內(nèi)容比較多，為了便于教師講授和學(xué)生理解，我們將消化系統(tǒng)疾病細分為7個小的教學(xué)單元，并界定各專業(yè)講授的重點。這7個教學(xué)單元分別是消化系統(tǒng)總論、胃腸道疾病、膽道相關(guān)疾病、胰腺疾病、消化道出血、肝硬化、肝癌。例如胰腺疾病的講授內(nèi)容囊括了急性胰腺炎的內(nèi)科治療、外科治療、影像學(xué)改變及胰腺腫瘤的綜合治療。這些小的單元將整個消化系統(tǒng)疾病串聯(lián)起來，使消化系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)更加富有系統(tǒng)性和完整性。每一單元又注重各自的重點，以便加深學(xué)生對這類疾病的認識及理解。

2 積極進行教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革

2.1 開展PBL教學(xué)，激發(fā)學(xué)生自學(xué)能力和自主思維

PBL教學(xué)是基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法，是以患者疾病的問題為中心、以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的教學(xué)方法，其核心是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點［3］。結(jié)合以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系改革，我們編寫了消化系統(tǒng)的PBL教案，以每份病例討論3幕，每周2次進行PBL教學(xué)安排。例如，我們編寫了“黃疸原因待查”的PBL教案，黃疸是臨床常見癥狀，病因分為溶血性、梗阻性、肝細胞性、先天性發(fā)育異常等原因，其診斷及治療涉及到內(nèi)科、外科、兒科、影像學(xué)、實驗診斷學(xué)等多個學(xué)科，一直是消化系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)的重點和難點。通過這一教案的學(xué)習(xí)，使學(xué)生們掌握了黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見的病因及分類、產(chǎn)生的機制，熟悉了各型黃疸的鑒別診斷和治療原則。PBL教學(xué)法大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲，幫助醫(yī)學(xué)生建立緊密的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床實踐的聯(lián)系，鍛煉學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生綜合運用所學(xué)知識的能力。

2.2 PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法相結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)（evidence－based medicine，EBM）被譽為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的實踐經(jīng)驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案［4］。EBM以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評價證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法的過程，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化［5］。

當(dāng)今社會，臨床醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的EBM模式。我院已開設(shè)此課程，介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，訓(xùn)練學(xué)生參與循證實踐的基本技能。學(xué)生通過EBM活動，與PBL教學(xué)法相輔相成，用循證醫(yī)學(xué)的方法去尋找臨床問題的答案和依據(jù)，不但鞏固了其理論知識，提高了自學(xué)能力和實際工作技能，而且由于感到學(xué)有所用，提高了對學(xué)習(xí)的興趣和積極性。

3 開展臨床實踐教學(xué)改革，提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能水平

為了配合以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系改革，我們改變了傳統(tǒng)的“理論課－見習(xí)－臨床實習(xí)”三段式的教學(xué)方法，實行“早期接觸病人，床邊教學(xué)”的臨床教學(xué)模式，即學(xué)生每天下午集中上理論課，上午時間均在病房見習(xí)，跟隨帶教老師查房、詢問病史、體格檢查、看病歷、學(xué)習(xí)病例討論、觀摩急危重病人如消化道大出血、急性胰腺炎患者的接診及搶救處理等。這種教學(xué)改革使學(xué)生理論學(xué)習(xí)始終不脫離臨床實踐，加深了學(xué)生對理論課的認識，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力。除此之外，注重醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，如消化系統(tǒng)疾病常用的操作：肝、脾的觸診，腹腔穿刺等均可充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備或智能化模擬人進行臨床技能操作訓(xùn)練。

4 進行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)評估體系的改革

傳統(tǒng)的評價方式以主觀性評價為主，我們在評價和考核方面也作了相應(yīng)的改革，更加注重形成性評價和終結(jié)性評價的結(jié)合。新的評價體系按理論考核占50%、床邊教學(xué)評價占30%、PBL教學(xué)評價占20%構(gòu)成；能力和素質(zhì)的考核采用國際通行的評價醫(yī)學(xué)生職業(yè)態(tài)度和人際溝通的方式；基礎(chǔ)技能和臨床技能采用“客觀結(jié)構(gòu)式臨床考試”（objective structure clinical examination，OSCE）的考核辦法［6］。

OSCE所要檢測的技能包括：病史采集、病例分析、體格檢查、輔助檢查、?？茩z查、情感態(tài)度和責(zé)任心等6個方面。圍繞以上6個方面，我們將消化系統(tǒng)出科考試設(shè)立為3大站：①SP考站：包括3個分站，涉及消化內(nèi)科、兒科和膽胰外科病例各1例?？己藘?nèi)容包括采集病史、重點查體和回答相關(guān)問題（主要包括診斷、鑒別診斷以及進一步診療等方面）3個部分。②計算機答題考站：包括2個分站，其中1個考站涉及實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、血清免疫學(xué)檢查等）、心電圖、放射學(xué)檢查（如鋇餐和腹部平片等）、超聲影像學(xué)檢查（肝、膽、脾、胰B超）、腹部CT掃描等，均以選擇題的形式進行考核。另1個考站應(yīng)用計算機模擬考試軟件MicroSim Inhospital，選取如消化道出血等模擬病例，考生在界面的引導(dǎo)下完成問診、體檢、診斷、治療方面的問題，由計算機給予評分。③模擬考站：包括2個分站，1個考站應(yīng)用仿真模型考察學(xué)生腹腔穿刺、留置胃管等基本操作技能，另1個考站應(yīng)用計算機模擬視聽軟件考察心肺聽診、腹部觸診等體檢?？荚嚱Y(jié)束后進行成績統(tǒng)計和分析。實踐表明，新的評價體系能更加客觀和全面地反映學(xué)生對知識的綜合掌握及運用能力，促進了學(xué)生對臨床實際操作技能的重視和學(xué)習(xí)。

總之，隨著我院第一屆八年制醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)，我們體會到以人體器官系統(tǒng)為模塊進行課程體系的改革，打破各學(xué)科間的界限，有利于醫(yī)學(xué)生完整的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)的形成及整體臨床思維的培養(yǎng)，有利于新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在學(xué)生和教師中得到了肯定的評價，值得高等醫(yī)學(xué)教育的進一步推廣。

［1］孔維佳，彭義香.臨床醫(yī)學(xué)課程整合的研究與實踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（4）：68－89.

［2］馬建輝，馮友梅.構(gòu)建以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)課程模式的實踐與探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（2）：193－195.

［3］馬建輝.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法的實踐與探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（5）：1－3.

［4］莊立輝，郭繼志，盧官廬，等.循證醫(yī)學(xué)思想在社會醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（1）：1－2.

［5］Eddy DM.Evidence－based medicine：a unified approach［J］.Health Aff（Millwood），2005，24（19）：9－17.

［6］馬丁，錢坤，陳紅，等.應(yīng)用OSCE初步評價以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（12）：81－82.